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王明暘/從殲滅戰到持久戰 標靶藥物推陳出新 戰勝乳癌不是夢!

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乳癌是女性頭號敵人,發生率及死亡率均持續增加及上升中,對付這個每年最多女性罹患的癌症,最重要就是早期發現、早期治療,以達到最好的治療效果。若不幸較晚才發現,現在也有愈來愈多武器,可以打「持久戰」,讓晚期乳癌患者保有良好的生活品質與延長生命!

臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授王明暘,接受《好健康》雜誌諮詢時指出,根據衛福部2015年癌症登記報告,乳癌好發年齡層是45~49歲,其次為50~64歲。乳癌是女性十大癌症好發首位,2015年有12360人罹患乳癌,與前一年相較增加591人,發生人數及發生率持續上升中;而2015年女性乳癌死亡人數則為2141人,死亡率排名居女性死亡率排行第4位。

有人認為,相較歐美乳癌患者以55歲以上為主,台灣乳癌好發年齡較為年輕,雖然近年隨著人口老化,台灣乳癌罹患人數有上升的趨勢,但事實上,在45~55歲這個年齡層,台灣女性罹癌的比例與歐美是差不多的,主要因為歐美罹患乳癌年齡層在55歲以上,較台灣高出許多,所以整個平均下來,罹癌平均年齡較台灣老,而非台灣乳癌病患罹癌年齡較歐美年輕。

乳癌分5期 愈早發現及治療 存活率愈高

乳癌主要依據腫瘤大小(T)、腋下淋巴結轉移與否(N)及是否有遠處器官轉移(M)來做期別判斷。共可分為5個期別。乳癌的治療包括了手術、化療、放療、抗荷爾蒙療法及標靶藥物等,尤其是晚期乳癌治療,近年來有很大的進步,甚至有新藥物可幫助延長患者一倍生命,同時沒有化療的副作用,提高生活品質。

「新輔助性化學治療」腫瘤先化療縮小再手術

乳癌的化療,由於癌細胞可以跑到全身,所以乳癌已被視為全身性的疾病,因此做完乳癌手術後,通常要做化療,以殺死潛伏在乳房外的癌細胞,避免癌細胞轉移或復發。

目前乳癌有兩大主流化療藥物,一為俗稱為「小紅莓類」藥物,包括Doxorubicin、Epirubicin;另一則為「紫杉醇類」藥物,例如Paclitaxel、Docetaxel。乳癌化療藥物的使用,依降低復發風險能力,可分為第一代處方、第二代處方及第三代處方,第一代處方以小紅莓類藥物為主,二代處方則為紫杉醇類,第三代處方則是小紅莓類加上紫杉醇類,治療的時間也會較長。由於乳癌化療藥物發展較早開始,近年來在這一塊已趨穩定成熟,並沒有很大的變化。

先前提到乳癌治療手術是第一線,但如果腫瘤太大,則可考慮先使用化療,待腫瘤縮小,再進行手術切除,稱為「新輔助性化學治療」。好處是有些乳癌病患因為腫瘤的縮小,原本需要全切除,後來只要局部切除即可,另先進行化學治療,可以觀察到癌細胞對於藥物治療的反應,因此醫學界也越來越能接受在較小的腫瘤上,先進行化學治療再手術。

手術切除後放療 降低復發率

至於乳癌的放療主要是在手術切除乳房後,再對切除的區域進行放射治療,尤其是針對局部復發率較高的患者,例如腫瘤大到侵犯到皮膚或是肌肉,或是腋下淋巴結有很多顆轉移等。放療後的症狀最常見的是皮膚如同曬傷般,會有變黑、脫皮等現象。

通常乳癌的術後放療要施行25到30次,一週做5次,也就是病患幾乎必須每天往返醫院,相當不便,現在已發展出在手術做完後,直接在手術區域做放療,稱為「IORT」(Intraoperative Radiation Therapy) ,由於只需要照射一次,病患術後不用再往返醫院,適合腫瘤小、低復發風險的病患,目前健保不給付,需自費。

對於早期乳癌,包括第一期及第二期,大多以手術加上化療治療,第三期則採取「新輔助性化學治療」,即先讓腫瘤縮小再手術,但對於第四期,也就是晚期的乳癌治療,手術已非第一線,除非局部腫瘤造成傷口,影響生活品質,才會考慮手術切除,不然多採取病情控制的「持久戰法」,針對乳癌的特性,給予藥物治療。

荷爾蒙受體陽性需服抗荷爾蒙藥物

抗荷爾蒙療法的緣由,主要是早期在年輕婦女身上,發現乳癌會隨著月經周期變化,因而推測與女性荷爾蒙有關,有的病人甚至為此將卵巢摘掉,後來可以觀察到腫瘤消失了,但過一段時間又長了回來,這觀察導致後來發展出的抗荷爾蒙療法。

但並不是所有乳癌病患對抗荷爾蒙療法都有反應,首先要檢測病患是否具有「荷爾蒙受體」,包括ER雌激素受體及PR黃體素受體,約有70%的乳癌病患ER呈陽性反應,可以使用抗荷爾蒙藥物降低復發率及轉移機率。

抗荷爾蒙藥物治療分為兩大類,第一類為泰莫西芬(Tamoxifen),主要為阻斷雌激素受體與雌激素的接合,為停經前雌激素受體呈陽性婦女的治療主流藥物,一般治療需口服5年,約可降低一半的復發率,缺點是可能會有「停經症候群」,有熱潮紅及冒汗等副作用,也可能刺激子宮內膜,增加子宮內膜癌的風險,因此患者必須定期追蹤。

另一類藥物為芳香環酶抑制劑(AI),可以阻斷雌激素的生成,使體內雌激素濃度降到最低,但因為人體有自我調控荷爾蒙的機制,所以只適合停經的患者使用。AI的缺點是易造成骨質流失,所以有骨質疏鬆症的患者使用必須慎重使用,可搭配雙磷酸鹽類等預防及治療骨質疏鬆症的藥物使用。

若抗荷爾蒙療法遇到瓶頸,現在有些口服標靶治療藥物可幫忙,例如mTOR(mammalian target of rapamycin,雷帕黴素靶蛋白)抑制劑,主要為荷爾蒙療法出現抗藥性時,復發性晚期乳癌的第一線治療。又如PI3K,其主要為抑制某一個酵素,使得雌激素的活化訊息無法傳遞,因而阻斷腫瘤的生長,目前仍在臨床試驗中。

另一個受到重視的新藥,就是口服CDK4/6抑制劑。腫瘤細胞需要分裂才能逐漸壯大,CDK4/6抑制劑可以阻斷其中的分裂機制,阻止細胞繼續生長,相關研究指出,CDK4/6抑制劑可延長晚期病患一倍以上的藥物反應時間,且沒有一般化療藥物所有的噁心、嘔吐及掉髮的副作用,大大提高病患的生活品質,但長期下來,仍有出現抗藥性的可能。

乳癌標靶藥物健保給付有限制 期待未來可放寬

乳癌最怕的就是復發,標靶藥物最早試驗時是先用在乳癌第四期且HER2陽性的病人身上,發現有效後,就試著給早期、中期病人使用,做為輔助性治療,發現也有減少復發的效果,所以目前醫界認為,只要HER2陽性、乳癌大於0.5公分以上,原則上都建議使用標靶藥物,以降低復發率。

不過,健保目前給付乳癌標靶藥物的規定是HER2呈陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若HER2呈陽性但無淋巴結轉移,就不給付了。若要自費用藥,一個療程約需5、6萬元以上,負擔不小,所以病友也期待健保可以早日放寬給付範圍。

健康Q&A
Q、乳癌患者飲食上要注意什麼?

A 、由於乳癌與荷爾蒙有關,所以曾患乳癌者,平時應避免服用含有動物性荷爾蒙的物質,例如蜂膠、蜂王乳及胎盤素等;至於豆漿或是山藥這類含植物性雌激素的食品,是否要少喝、少吃?根據日本的研究,多吃大豆類食物的地區,其乳癌的發生率並未升高、反而較低,所以適度攝取含植物性荷爾蒙的食物,不至於有害處。

Q、乳癌病患要做腫瘤基因分析嗎?

A、對於乳癌患者ER陽性或HER2陰性的病人,會面臨是否需化療,目前市面上有一些乳癌基因檢測方法,可檢查腫瘤的基因表現,預測復發風險,提供病人決定是否化療的參考。若檢測結果屬於低風險,因做化療與否不影響存活率,就可考慮不做化療;若屬中等或高風險,做化療可增加存活率,就建議做化療。此種檢查的準確性已有實證研究支持,但需自費十幾萬元,所以是否要做還是看病人與醫師視臨床個人需求共同決定。


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