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    根除C肝 全面啟動!

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    根除C肝 全面啟動! 

    撰稿╱楊培銘(本會執行長、臺大醫學院內科名譽教授)

     

    才不久以前,感染C肝還像是一場漫長的抗戰,即使有「干擾素加雷巴威林」這種可治癒的療法,但治療過程可能帶來的副作用,對病友而言又是一場嚴峻考驗。隨著全口服抗C肝病毒藥物的問世,且新藥近期已陸續在台灣上市,治癒C肝不僅可以縮短到最快3個月,也不用再承受明顯的副作用,根除C肝可望成為醫療史上的重大突破。

     

    隨著全口服抗C肝病毒藥物之問世,消滅C肝已經變成極有機會達成之目標。2015年間,世界衛生組織(WHO)設定了肝病防治目標:2030年C肝感染率減少90%,同時要求各會員國建立C肝根除策略。在此呼籲下,埃及訂下5年(2014~2018)消滅C肝計畫,每年治療35萬名慢性C型肝炎病人。我國雖非WHO會員國,但肝病醫療水準在世界上名列前茅,當然也應制定台灣消滅C肝計畫。

    在台灣,肝病是國病,C肝僅次於B肝,為第二大引起肝癌之原因,因此,台灣在這場根除C肝的新戰役上勢必不能缺席。全台目前估計仍約有55萬名慢性C肝患者,若能積極就醫治療,不但可以阻斷C肝病毒的傳染鏈,罹患肝硬化及肝癌的病患人數也會大幅降低,肝病對國人生命的威脅將明顯減少。

     

    每年仍持續有新感染之C肝患者

    1990年C肝病毒基因體解碼,因而能製造出檢驗C型肝炎病毒抗體(anti-HCV)之試劑。自此開始,抽取病人血清篩檢C肝病毒抗體變成簡易可行,也因此能在許多傳染途徑(包括:輸血、血液透析)上加強預防,減少感染C型肝炎病毒之機會。不幸的是,至今每年仍持續有新感染之C肝患者,很多人並不清楚如何受到感染,形成預防醫學之一大漏洞。因此,欲消滅C肝,必須著力於「次級預防」,意即儘早發現C肝患者,並加以治療,一方面可避免病人肝病情況之惡化,另一方面則可大幅減低C肝病毒之傳播。目前已問世且上市的數種全口服抗C肝病毒藥物,能根除病人體內之C肝病毒,治癒C肝,讓我們有機會消滅C肝。

     

    如何知道自己是C肝帶原?

    抽血檢驗C肝病毒抗體,若呈陽性反應,表示人體已遭C肝病毒感染。受到感染的病人,會發生急性肝炎,病情可能輕微亦可能嚴重;除非很嚴重,否則一般不會有症狀。因此,大多數C肝帶原者並不知道自己何時感染。急性C型肝炎病人有70%~80%會變成慢性肝炎,只有20%~30%會自然痊癒;自然痊癒者,其血中C肝病毒抗體仍會繼續存在數年。所以C肝病毒抗體陽性患者應進一步抽血檢驗C肝病毒量,若有C肝病毒存在於血液中,才表示有C肝病毒慢性感染,這些病人血中肝發炎指數(ALT及AST)會起伏不定,有時在正常範圍內,有時會異常升高,此時應考慮接受特異性治療。

     

    哪些人應抽血檢測有無感染C肝病毒?

    一般而言,隨著年紀增長,感染C肝病毒的機率就會增高。母子垂直感染在C型肝炎病毒並不常見,20歲以下的人也很少是C肝帶原者,從20歲到70歲,C肝帶原的盛行率會從2%增加到6%左右,平均約4%。過去台灣有一些C肝村的存在,大多分佈在雲嘉南平原及苗栗,其C肝帶原的盛行率可達20%以上,甚至全村有70%為C肝帶原者。但由於客觀因素的改善,1960年以後出生的台灣人,其感染C肝的機率已明顯降低,甚至低於2%。

    當抽血檢驗發現ALT數值異常升高時,就應該進一步檢驗C肝病毒抗體,來釐清是否因C肝病毒導致肝炎。但是住在C肝村、醫療工作者或是一等親有慢性C型肝炎患者,可能要比較密切注意是否感染C型肝炎。

     

    感染C肝可能演變成肝硬化或肝癌

    C肝帶原者約有20%?30%於感染20年後,可能由慢性肝炎演變成肝硬化;肝硬化患者每年約有3%?5%會罹患肝細胞癌,這就是所謂的「慢性肝病三部曲」。因此,只要確認自己是C肝帶原者,就應該要在專科醫師處定期追蹤,包括抽血檢驗ALT、AST及AFP(甲種胎兒蛋白),也要定期接受腹部超音波檢查來排除肝硬化及肝癌的存在。持續有肝發炎的人比較可能會有不好的後果,因此應該積極接受特異性治療。

     

    C肝治療 干擾素合併雷巴威林最常用

    目前最常使用的治療方式乃是合併干擾素及口服雷巴威林(Ribavirin),治療期間半年至一年,有效的機率約為60%~85%。影響治療成功機會的因素包括:干擾素的種類、療程、C型肝炎病毒數量及基因型、肝臟纖維化的程度以及病人基因體中IL-28B之表現(請見表一)。

    干擾素合併雷巴威林之治療方式,副作用相當明顯。干擾素可能會使病人感到全身酸痛、倦怠、掉髮、抑鬱及體重減輕等現象,在注射處也可能造成皮膚發癢,也可能導致白血球及血小板數目降低;雷巴威林主要會導致溶血性貧血及咳嗽等副作用。因此,醫師在必要時會依據病人所發生的副作用來調整藥物的劑量。因為副作用發生的機率甚高,且通常有相當的嚴重度,導致許多病人望之卻步。

    目前健保有給付干擾素合併雷巴威林的治療。只要血中C肝病毒抗體呈陽性反應,且有C型肝炎病毒存在,再加上ALT數值異常上升,即可接受治療,療程為半年至一年。若開始治療後一個月,血中C肝病毒已消失,只需治療半年;若開始治療後一個月,血中C肝病毒仍未消失,可能需治療一年。

     

    全口服DAA藥物可抑制C肝病毒複製

    由於干擾素加雷巴威林會產生令人害怕的副作用,使得口服的DAA藥物(Direct Acting Antiviral Agents,直接抗病毒藥物)問世之後,立刻受到大家的注目,也使DAA藥物變成未來的治療主流。使用第二代DAA藥物不需再加上干擾素注射治療,故又稱「全口服藥物」。

    口服的DAA藥物主要作用機轉是在不同位置抑制C型肝炎病毒在肝細胞內之複製。C肝病毒的基因會製造蛋白,包括3個結構蛋白及7個非結構蛋白,其中有幾個非結構蛋白對於C肝病毒的複製扮演重要角色(包括NS3 / 4A、NS5A及NS5B),而目前上市這幾種口服DAA藥物,就是可以抑制這些非結構蛋白的製造,讓C肝病毒無法複製,使肝內之C肝病毒消失,病人因而痊癒。

    目前上市的口服DAA藥物,各自有不同的藥物組合,所以每種藥物所能抑制的C肝病毒非結構蛋白的製造也不一樣,但至少會影響2至3個非結構蛋白之製造。(參見表二)

    病人該選擇哪種口服DAA藥物,涉及每個人C肝病毒基因型不同及肝硬化存在與否,接受過干擾素治療之效果亦會影響可選擇的藥物及治療時間之長短(12週或24週),必要時也會併用雷巴威林(請見表三)。全口服DAA藥物之特色是副作用小及療程短,更重要的是治癒率極高(大多90%以上),但是什麼樣的病人適合使用哪種藥物及用藥時間長短,需由醫師詳細評估。

     

    消滅C肝 亟需政府介入、社會愛心襄助

    目前台灣可能需接受特異性治療的55萬C肝患者,其中約一半知道自己為C肝患者,但是只有三分之一左右有定期就醫。定期就醫的病人最後有接受干擾素合併雷巴威林治療者不到一半,這是因為很多病人擔心無法承受副作用,而不敢接受治療。

    目前3種全口服DAA藥物已陸續在台上市,相信眾多慢性C型肝炎患者會有很高的意願接受治療,但因藥物價格相當昂貴,成為最大的阻礙。我們盼望政府能將根治C肝列為首要健康議題之一,與C肝病友共同克服價錢問題,也期待社會各界愛心襄助弱勢病友、藥廠善盡社會責任主動降價,一同達成消滅C肝的理想,讓台灣再締造一次成功的肝炎聖戰。

     

    ◎同是肝炎病毒 B型C型大不同

    B型肝炎病毒和C型肝炎病毒皆可能造成人體的慢性肝炎,甚至讓病人陷入慢性肝病三部曲之困境,威脅病人之生命。但是,C型肝炎可以治癒,而B型肝炎則僅能夠控制病情而無法治癒。B肝之所以無法治癒,是因為B肝病毒會嵌入肝細胞核之染色體中,即使血中測不到病毒,日後也可能伺機而動,而C肝病毒則不會進入細胞核中,故能予以消滅。此外,B肝有疫苗,而C肝疫苗至今仍未上市,主因是RNA病毒突變速度較快,人體免疫細胞在C肝病毒之結構中不易找到固定之部位,予以辨識而產生抗體。兩種病毒之比較參見下表。

     

    ◎B型肝炎病毒和C型肝炎病毒比較

     

    B型肝炎病毒 

    C型肝炎病毒 

    傳染途徑

    由血液或體液(主要為生殖液)傳染

    主要由血液傳染

    主要傳染時機

    新生兒、幼兒

    成年人

    病毒種類

    DNA病毒

    RNA病毒

    病毒複製(肝細胞中)

    在細胞質和細胞核中

    僅在細胞質中

    是否會嵌入人體染色體中

    會,自病人小時慢慢進行

    不會

    慢性帶原者能否治癒

    不能

    是否有疫苗

    痊癒後是否有保護性抗體

    有,表面抗體

     

     

     

    ◎如何克服C肝新藥高藥價問題?

    一、期盼藥廠善盡社會責任,主動降價,讓一般病友皆可負擔。

    二、希望藥廠發揮愛心捐助藥物,救助弱勢C肝病友。

    三、政府應儘速訂定國家級的消滅C肝計畫,健保應早日納入給付。

    四、盼望社會各界愛心響應,救急、救窮、救肝苦人!

     

    表一、干擾素併用Ribavirin治療C肝的一些關鍵因素

    關鍵因素

    病毒基因型

    療程

    治療前

    病毒量

    人體IL-28B

    基因型

    肝纖維化

    第1型

    第2型

    (48週)

    (24週)

    有利

    之表現

    不利

    之表現

    ≦1

    ≧3

    治癒

    機率

    較高

     

     

     

     

     

    較低

     

     

     

     

     

     

    ◎ IL-28B基因型的表現會決定人體對C型肝炎病毒入侵所激發之免疫反應之強弱。

    有利之表現有兩種:rs8099917基因表現型為TT,rs12979860基因表現型為CC。

     

    【表二】C肝全口服DAA新藥及其作用機轉

    生產藥廠

    中文商品名

    英文商品名

    藥品組成學名及其可抑制之C肝病毒非結構蛋白

    Gilead

    夏奉寧

    Harvoni

     

    Sofosbuvir(抑制NS5B)

    +Ledipasvir(抑制NS5A)

    索華迪

    Sovaldi

    Sofosbuvir(抑制NS5B)

    AbbVie

    維建樂

    Viekirax

     

    Paritaprevir/ Ritonavir(抑制NS3/4A)

    +Ombitasvir(抑制NS5A)

    易奇瑞

    Exviera

    Dasabuvir(抑制NS5B)

    BMS

    坦克干

    Daklinza

    Daclatasvir(抑制NS5A)

    速威干

    Sunvepra

    Asunaprevir(抑制NS3/4A)

     

    【表三】C肝全囗服DAA新藥用藥表

    C肝病毒基因型

    無肝硬化者

    有肝硬化者(代償性)

    未曾接受治療者**

    曾治療失敗者**

    Genotype 1b

    Viekirax+ Exviera x12週

    (180萬)(> 97%)

     Viekirax+ Exviera x 12週

    (180萬)(99%)

     Viekirax+ Exviera x 12週

    (180萬)(98%)

    Harvoni x 12週

    (225萬)(> 95%)

    Harvoni x 12週

    (225萬)(> 95%)

    Harvoni x 24週

    (450萬)(99%)

    或 Harvoni+ Ribavirin

    (250萬)(> 95%)

    Daklinza + Sunvepra x 24週

    (110萬)(> 92%*)

    Daklinza + Sunvepra x 24週

    (110萬)(92%*)

    Daklinza + Sunvepra x 24週

    (110萬)(89%*)

    Genotype 1a

    Viekirax+ Exviera

    + Ribavirin x 12週

    (180萬)(>95%)

     Viekirax+ Exviera

     + Ribavirin x 12週

    (180萬)(97%)

     Viekirax+ Exviera

     + Ribavirin x 24週

    (360萬)(95%)

    Harvoni x 12週

    (225萬)(> 95%)

    Harvoni x 12週

    (225萬)(> 95%)

    Harvoni x 24週

    (450萬)(99%)

    Genotype 2

    Sovaldi + Ribavirin x 12週

    (180萬)(> 90%)

    Sovaldi + Ribavirin x 12週

    (180萬)(85%)

    Sovaldi + Ribavirin x 12~16週

    (180萬~240萬)

    (70%~78%)

     

    註:

    *病人於接受治療前需先檢測確認對於Daclatasvir沒有抗藥性

    **曾治療的意思是指曾經接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)的治療

    ◎上述表格括弧內的%為病人接受治療完成,繼續觀察12週後血清中仍測不到C型肝炎病毒的比例,醫學上稱為SVR12(SVR為sustained virologic response的簡稱)。

    ◎上述表格括弧內的費用為估算,僅供參考。各醫院費用略有不同,藥物上市後亦可能會調價。

    ◎目前不斷有口服C肝新藥被研發出來,有關最新資訊請至以下網站查詢:

    肝病防治學術基金會 www.liver.org.tw

    好心肝基金會 www.goodliver.org.tw

    好心肝門診中心 www.glc.tw

     

    第二代口服C肝新藥

    ▲夏奉寧Harvoni(Sofosbuvir + Ledipasvir)

    ▲索華迪Sovaldi(Sofosbuvir)

    ▲維建樂+易奇瑞Viekirax+ Exviera(Paritaprevir+Ritonavir+Ombitasvir +Dasabuvir)

    ▲坦克干+速威干Daklinza +Sunvepra(Daclatasvir+Asunaprevia)