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    肝癌經多次栓塞,該考慮換肝嗎?

    LiverClinic 肝病診療室

    肝癌經多次栓塞,該考慮換肝嗎?

    栓塞治療為「控制」肝癌的一種手段,無法「永絕後患」,除非患者本身條件無法適用於根除性治療,才「不得不」選擇栓塞,否則一般多會建議以根除性療法為優先考量。

     

    諮詢∕何明志(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院醫學系外科副教授)

    撰稿∕梁惠雯

     

    68歲的張伯伯患有肝癌,醫師評估不適合開刀,只能以栓塞處理,前後3年已經復發3次,兒子很擔心,提議是否應換肝,由他捐肝?但張伯伯覺得,既然每次復發都能靠栓塞治療,且能夠支撐好一陣子,就不忍心兒子挨一刀,但他也擔心繼續栓塞下去,會不會哪天血管都塞不進去了?

     

    肝癌治療選擇:治本優於治標

    肝癌的治療方式有很多種,包括手術切除、射頻燒灼(俗稱電燒)、酒精注射及肝臟移植等,這些均屬於「根除性治療」,能夠將腫瘤清除乾淨,降低復發率;如果單純做栓塞,比較難以確保達到100%腫瘤的控制,尤其大於5公分的腫瘤,有三分之二以上無法以栓塞達成完整的肝癌治療,即使影像檢查結果認為已經治療完全,其復發率也比根除性治療者高。

    因此,時至今日,栓塞治療仍被視為「控制」肝癌的一種手段,無法「永絕後患」,除非患者本身條件無法適用於根除性治療,才「不得不」選擇栓塞,否則一般多會建議以根除性療法為優先考量。

    簡單來說,「根除性治療」可「治本」,較能夠一勞永逸,栓塞只是「治標」,兩者相較,前者治療效果及長期存活率均優於栓塞。

     

    栓塞非根除性治療

    栓塞的治療原理,主要是「塞住」供應肝癌細胞營養及氧氣的血管,來「餓死」癌細胞,達到抗癌的效果。醫師會將導管從患者的鼠蹊部進入股動脈、腹主動脈,然後進到肝內的動脈分支,再把抗癌藥劑注射到肝臟腫瘤血管內,同時以明膠海綿阻斷動脈血流,使癌細胞無法獲得養份及氧氣的供應,而逐漸壞死。

    理論上,只要能儘量把導管送到主要供給腫瘤血流的動脈分支,栓塞效果會越好,成功率也越高,每次只需耗費約1小時,治療過程對病人來說相對安全,但仍有部分患者對此種治療反應較差,例如腫瘤內血管較少者、腫瘤內血管來源較多者,或是腫瘤血管角度不易塞入藥劑等,都可能影響到栓塞的成效。

    而栓塞治療最大的缺點就在於,栓塞時沒完全殺死腫瘤細胞,可能隨著時間又逐漸增長;或者在治療過程中,有腫瘤細胞擴散至肝臟的其他部位,形成新的腫瘤,必須密切追蹤檢查,注意殘餘的腫瘤是否又再復發,才能盡早再「防堵」。然而復發的時間不一定,會因人而異,常造成患者和家屬極大的心理負擔。

    此外,每做一次栓塞,就可能使患者的肝功能變得更差,或是造成動脈血管受損,增加未來移植手術的困難度。因此,儘管對於栓塞治療的次數並無限制,間隔一、兩個月就可做一次,但患者仍需考慮執行次數過多時可能造成的傷害及風險,假使肝功能已經太差、出現併發症,或是腫瘤生長速度太快時,就不宜再做。

     

    利用栓塞爭取換肝機會

    醫學上對於換肝時機的認定,與患者復發次數無關,主要是依腫瘤控制情形及其數量、大小等狀況來進行評估。當然,患者年齡最好能夠在70歲以下,其手術風險性較低,術後的生活品質及存活率等較佳,倘若腫瘤已轉移,或是已侵犯至血管者,就不宜進行換肝,只能採用栓塞、放射治療或是標靶治療來控制肝內腫瘤。

    台灣目前針對肝臟移植,採行的是美國加州大學舊金山分校(UCSF University, USA)的認定標準,也就是單顆腫瘤直徑≦6.5cm,或是腫瘤數量2至3顆者,其最大腫瘤直徑≦4.5cm,且腫瘤直徑總和必須≦8.5cm時,才能施以肝臟移植。近年來醫界亦有考慮再放寬,以使更多患者能符合移植條件。

    有時醫師會採行栓塞治療,其目的就不在於根除腫瘤,而是為了幫助患者爭取換肝機會。由於國內器官來源有限、取得不易,等待換肝時間至少需一年以上,因此在等待期間以栓塞治療來因應,防止患者在換肝前病情惡化。有時則是因為患者的腫瘤狀況不符UCSF標準,利用栓塞來減少腫瘤數量或縮減腫瘤大小,待其符合移植標準後才進行換肝,如此預後情形也會更好。

     

    多次復發可考慮換肝

    一般而言,腫瘤越大、越多顆,栓塞治療後,復發的機會也越高,到了這個階段,換肝相對會是比較「一勞永逸」的選擇。

    肝臟移植除了需終身服用抗排斥藥,以及持續服用抗病毒藥物來避免復發之外,和單純只做栓塞治療相較,換肝後,至少肝功能可維持正常、原有症狀會消失(例如原有肝硬化之相關症狀,換肝後即不復存在),也不需再反覆治療,患者在心理負擔上可相對降低許多。當然,扣除健保給付部分後,移植所需的醫材及藥物自費費用,會較栓塞治療為高。

    依照國際性的肝臟移植米蘭標準(Milan University, Italy),目前移植病人的5年存活率可達70%~80%,栓塞則僅有35%~40%,兩者差異極大,因此會建議符合條件的肝癌患者,在癌細胞仍未轉移、腫瘤較小、病情許可的情況下,若無法採行手術或局部消融等根除性治療,即可考慮換肝的可能性。

     

     

    ◎肝臟移植的適應症:

    一、當有以下狀況且肝功能很差有肝衰竭情形時,可以考慮換肝。

    1.肝硬化:病毒性肝炎、自體免疫疾病、藥物、酒精、不明原因引發之肝硬化等。

    2.先天性肝臟代謝性疾病:威爾森症候群、肝醣不足性疾病等。

    3.膽道疾病:原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、先天性膽道閉鎖等。

    4.血管性疾病:Budd-Chiari症候群等。

    5.其他末期肝臟疾病,無法以傳統方法治療者。

    二、原發性肝臟惡性腫瘤,且肝功能不適合腫瘤切除手術者。

    三、猛爆性肝炎、藥物引起之急性肝衰竭。