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    為什麼肝硬化會吐血?

    LiverClinic 肝病診療室

    為什麼肝硬化會吐血?

     

    有些人平時看不出身體有異狀,突然吐血,才發現竟然是肝硬化引起,為什麼會這樣?

     

    諮詢╱徐士哲(臺大醫院雲林分院肝膽醫學中心主任)

    撰稿╱黃筱珮

     

    陳先生擔任公司中階主管,45歲的他雖然很早就知道自己是B型肝炎帶原者,因為身體沒有任何不舒服,長年以來不以為意,也沒有定期追蹤。有天下班回家後,突覺胸悶不適,以為心臟出問題,正跟家人說想去看醫生,忽就嘔出一大口鮮血,家人都嚇壞,趕緊將他送醫急救。醫師緊急為陳先生止血,安排住院檢查,發現陳先生吐血竟然是肝硬化引起…..

     

    肝臟是人體最大的器官。進入肝臟的血管有兩條,一為肝門靜脈,提供肝臟約四分之三的血流量;另一條是肝動脈,提供肝臟約四分之一的血流。

     

    肝硬化恐引起胃食道靜脈瘤

    當慢性肝病發展成為肝硬化之後,肝臟內異常增生的結締組織造成門靜脈的血流阻力增加,門靜脈壓力變大,形同「水溝阻塞」。血液流動不順時,為了找出路,就往門靜脈側支循環流去,導致回堵到食道靜脈或胃靜脈;當靜脈曲張愈來愈嚴重,血管壁變薄、鼓起,形成俗稱的「食道靜脈瘤」或「胃靜脈瘤」;一旦壓力大到一個程度,曲張的血管就會破裂出血。

    肝硬化引發食道靜脈瘤或胃靜脈瘤破裂出血,出血量大時可能造成病人低血壓昏迷,有生命危險,應盡速送醫治療。此時必須先給予輸液及輸血治療以穩定病患生命徵象;進而安排內視鏡檢查,找出出血點,以內視鏡治療止血或配合其他方式止血。由於病人很可能在發病過程因大量吐血而嗆到窒息,所以有時需要先放置氣管內管,保護好呼吸道以策安全。有時胃食道靜脈瘤破裂症狀不是以吐血表現,而是以解黑便或瀝青便的方式呈現,也需要留意。

     

    肝硬化病人吐血也可能是消化性潰瘍引起

    肝硬化病患發生上消化道出血,除了胃食道靜脈瘤出血外,有部分肇因於消化性潰瘍出血。肝硬化病患容易合併凝血功能異常、細菌感染、或慢性腎病,故有較高的風險發生消化性潰瘍。消化性潰瘍除了造成病患反覆上腹痛,有時也會引起出血導致病患吐血或解黑便。

     

    嚴重肝硬化會吐血

    肝硬化的等級,臨床上會以「Child-Pugh score」分級。評估項目有白蛋白、總膽紅素(黃疸指數)、凝血時間、肝昏迷嚴重度及腹水嚴重度五項,依這幾項去計算出積分;總分5至15分,分數越高病況越嚴重。依分數高低分三個等級:5至6分為A級,7至9分為B級,10分以上為C級。C級即屬於嚴重的肝硬化,有60%至70%會有胃食道靜脈瘤,為發生吐血的高危險族群;如果A級則不到30%。

    要判別是哪種程度的肝硬化,除驗血看膽紅素、白蛋白和凝血時間,腹水也是很重要的指標,腹水的產生與肝門靜脈壓力上升以及血中白蛋白濃度太低等因素有關,除會造成腹脹不適外,有些病人會發生自發性細菌性腹膜炎,引起嚴重腹痛及發燒,可能導致肝昏迷現象。肝昏迷的程度不一,輕微的僅是個性改變、夜不成眠、頭暈,嚴重則會意識不清。

    診斷肝硬化與否,最直接的方式就是「肝切片」,以細針穿入肝臟取出肝組織化驗,但屬於侵入性檢查,風險較高。醫師通常會以超音波檢查去察看肝臟紋理及彈性,若肝臟組織粗糙、表面不平整、彈性係數上升,肝硬化可能性就高。另外也會看脾臟是否腫大,血小板是否下降,內視鏡檢查評估是否已產生胃食道靜脈瘤,這些都是推測肝硬化的依據。

     

    吐血前有可能渾然不知

    肝是沈默的器官,慢性肝病的臨床表現有腹水、腹脹、下肢水腫、黃疸、疲勞、食慾差等,但不見得每位患者都有這些症狀;即便有症狀,若不是非常嚴重,病人敏銳度不高,多半不會往肝病的方向去推測,只會以為自己感冒、工作壓力大、缺乏休息、需要補一補。

    不少病人在胃食道靜脈瘤破裂吐血之前,沒有任何不適,即便是吃東西也不會有任何不舒服。也有病人已肝硬化併發腹水,但腹水不明顯,以為是變胖了,多了一圈游泳圈,不以為意,直到突然吐血才察覺事態不對,送醫急救診斷出肝硬化。

     

    胃食道靜脈瘤出血如何治療?

    1.藥物治療

    處理消化道出血首要穩定生命跡象,透過靜脈輸液及輸血治療,讓病患心跳血壓維持在安全範圍。若懷疑是胃食道靜脈瘤出血惹禍,醫師常會投予「血管收縮劑」,降低門脈系統的血流量,減緩出血。

    2.內視鏡治療

    內視鏡檢查是處置消化道出血相當重要的環節。內視鏡檢查發現胃食道靜脈嚴重曲張甚或發生活動性出血時,僅藥物治療效果恐怕不彰,可採用內視鏡治療,包括內視鏡靜脈瘤硬化劑注射術和內視鏡靜脈瘤結紮術。經由結紮或注射治療阻斷胃食道靜脈瘤之血流,達到止血的目的。為有效控制出血、減少復發,有時病患需要接受多次內視鏡治療。

    3.手術治療

    並非所有病人經過上述的治療都可以成功止血,對於情況較嚴重緊急的患者,可以考慮以手術或從肝靜脈放置支架直通到門靜脈方式止血(TIPS,Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts)。如果真的都束手無策,最終只有換肝手術可以保命。

     

    針對病因治療 避免復發

    胃食道靜脈瘤出血的患者若不接受積極的治療,一年內再發生的機率高達一半以上。要避免再次出血,可以投予「非選擇性乙型阻斷劑」降低門靜脈壓力,或者安排內視鏡檢查,針對食道靜脈瘤進行結紮術治療。但這僅是「治標」之道,要治本必須從源頭著手。檢查出有肝硬化的患者,應與醫師配合,找出肝硬化的原因加以治療。

    生活方面則要注意避免太用力的動作,如用力解便、用力咳嗽或抬舉重物等,也要避吃過於堅硬的食物,以免脆弱的食道血管二度傷害。飲食宜清淡,生活作息規律、多運動等,有益健康。

     

    積極治療 肝硬化有可能逆轉

    在內視鏡治療術尚未普及的年代,肝硬化患者發生胃食道靜脈瘤出血,多半會被判定「回天乏術」,要家屬準備後事。許多影劇也會以此為橋段,彰顯戲劇力道。隨著醫療進步,現在肝硬化並非不可逆的疾病。若及早針對病因治療,初期的肝硬化有很高的機率可以逆轉;即便是中重度的肝硬化,也有機會逐漸好轉。臨床研究發現,病毒性肝炎合併肝硬化的患者,只要配合醫囑規律用藥,將病毒壓制或廓清,配合身體自我的修復機能,若干年後追蹤肝切片,可發現部分病患之肝硬化程度已大幅改善。

    現在治療B、C肝藥物包括口服抗病毒藥以及干擾素,可有效對抗病毒,控制病情。當病毒量減少,不再日夜攻擊肝細胞,肝臟功能可望逐漸修復。但仍有少數患者肝硬化程度已非常嚴重,藥物治療效果不好,終極方法只有換肝一途。

     

    ◎肝硬化後,會使得血液進入肝臟時阻力增加,導致血液尋找其他可流通的管道,常見流向食道靜脈血管,食道靜脈血管因而擴張。若以食道內視鏡診視,會看到食道內壁浮現一條條類似青筋的擴張微血管,即為食道靜脈曲張,也可稱為食道靜脈瘤。

     

    Q&A/疑惑解除補給站

    Q:肝纖維化與肝硬化有何不同?

    A:嚴重的肝纖維化稱之為肝硬化。當人體感染肝炎病毒,或因為飲酒過量、自體免疫疾病、藥物損傷或銅鐵代謝異常的疾病,引發慢性發炎反應導致肝細胞受損,造成結締組織於肝臟內異常增生,就會引起肝纖維化。透過病理學檢查肝組織可以發現,一開始結締組織從肝門脈區開始堆積,若肝病持續進展,至嚴重時結締組織橋接相連,肝臟組織呈現結節狀,就稱為肝硬化。

     

    Q:我的肝功能GPT、GOT正常,為什麼已經肝硬化了?

    A:GPT、GOT代表的是肝正在發炎,慢性肝炎其發炎程度起伏不定,這兩個指數不一定會異常。肝硬化是長期肝臟發炎產生的結果。肝炎雖然緩解但肝臟可能已發生硬化,好比戰火已息但戰場已成廢墟。