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    你是胰臟癌高危險群嗎?把握早期發現的契機

    Feature 主題報導

    你是胰臟癌高危險群嗎?

    把握早期發現的契機

     

    胰臟癌一發現,往往就是中、晚期,發生率幾乎等於死亡率,到底有沒有蛛絲馬跡可以在胰臟病變早期就予以發現,及時治療,提高存活率?

     

    諮詢∕章明珠(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫院綜合診療部超音波科主任)

    撰稿∕張雅雯

     

    名歌手黃大城、音樂人梁弘志、科技業世界先進前董座章青駒、世界三大男高音之一的帕華洛帝、哈利波特電影中飾演「石內卜」的演員艾倫瑞克曼等名人,都因胰臟癌過世。

     

    胰臟癌在十大癌症死因居第8至10名,每年新增約1000~1300人,與其他癌症相比人數不算多,但可怕的是發生率幾乎等於死亡率,也就是患者確診胰臟癌後,多數活不過1年,5年存活率約5%,是腸胃消化道癌症中療效最差的一種。胰臟癌近年來有兩個趨勢值得注意:一是原本男性比女性多兩倍,如今女性患者增加,10年來上升了2倍;二是患者有年輕化的趨勢,過去胰臟癌被視為老年癌,患者多介於60~70歲間,現在也不少50歲或55歲就發病的早發型患者,詳細原因還不知。

     

    6成胰臟癌一發現已是第四期

    胰臟癌死亡率高,主因是多數發現時已無法手術根除。根據統計,適合手術的一、二期患者只佔10~15%,20~25%是第三期、高達60%發現時已經是第四期,第三期與第四期的患者不適合手術,只能以化療控制。然而對化療的有效率也偏低,且有的患者在第三期或第四期時非常瘦弱,連接受化療的本錢都沒有。

     

    找出胰臟癌高危險群才有機會早期診斷

    胰臟癌若小於2公分算早期胰臟癌,如何及早診斷出,是提升胰臟癌存活率的關鍵,尤其若可發現小於1公分的胰臟癌,5年存活率可高達85%。

    問題就在於,第一期胰臟癌幾乎沒有症狀,就算去做影像檢查,也不一定可透過影像看出來。怎麼辦?只能先從高危險群下手。

    目前已知的胰臟癌危險因子,像抽菸或糖尿病患者,大約增加2倍風險,但具較

    高風險的高危險群是以下幾類:

    1.慢性胰臟炎:任何一種原因引起的慢性胰臟炎平均約增加10倍胰臟癌風險。

    2.基因型慢性胰臟炎:因有特殊基因突變,胰臟會自我破壞導致上皮病變。這種人胰臟癌風險增加50~80倍,50歲以前有一半會得到胰臟癌、到70歲7成都有胰臟癌,甚至有可能需要預防性切除胰臟。

    3.家族性癌症症候群:有些癌症與某些已知基因的變化有關,比如有的基因會長胰臟癌或乳癌、大腸癌等腺體癌,若家族有多人罹癌,有可能也會較容易出現胰臟癌,最高的風險可增3~132倍。這類家族可藉由檢測得知是否帶有這些基因。

    4.家族性胰臟癌:家族三代以內,有2個或3個人罹患胰臟癌,此家族也是胰臟癌高危險群。例如曾有一家族,第一位胰臟癌患者50歲確診時已是第四期胰臟癌,結果一年後陸續又有兩人不到50歲有第四期胰臟癌,醫療團隊開始篩檢這個家族,發現其他沒症狀的家人,三分之一胰臟都不正常,有黏液性腫瘤或慢性胰臟炎。一般來說,家族中有1個人發生胰臟癌,其他家人約增加3~5倍風險;2個人有胰臟癌,約增加6倍風險;3個人以上發生胰臟癌,約增加32倍風險。

    統計起來,臺灣每10個胰臟癌發病的患者,有一人就具有基因突變,目前針對這些高危險群,要以何種方式來篩檢,仍無定論,但根據各國篩檢計畫結果,目前傾向以非侵襲性檢查優先。


    基因型胰臟炎 發生胰臟癌風險高

    胰臟發炎,首重要找到原因,在這些原因中,有一種是由PRSS1或SPINK1基因突變所引起的,稱為基因型胰臟炎,這些患者發生胰臟癌的機率,比一般人增加約50?80倍,等於是「超高危險群」。所以,目前建議若患者是基因型胰臟炎,要長期持續追蹤。

     

    胰臟癌的癌前病灶--第三級胰管上皮病變

    胰臟癌一開始是怎麼發生的?

    胰臟是一個扁扁長長的實質性構造,由腺細胞組成,從外型來看是一塊肉,裡面有胰管輸送胰液,一般講的「胰臟癌」是指胰管長出的「胰管腺癌」。至於像蘋果創辦人賈伯斯罹患的「胰臟神經內分泌瘤」則不屬於此種。

    胰臟癌的發生跟胰臟發炎有關,胰臟發炎時,雖然主要是胰臟腺細胞發炎,但是裡面的胰管也可能會有變化,出現上皮病變。胰管內上皮病變目前分成一、二、三等級細胞變性。事實上到第三級的時候,上皮細胞已有癌症基因的變化,下一步就是癌。

    目前認為最成功的胰臟癌篩檢,就是及時揪出第三級上皮病變,及時手術處理,預後最好、也不需要做化療;如果等到癌症發生,即使是第一期胰臟癌患者,雖然同樣可以手術,然而一年內高達80%會復發,術後還必須做輔助化療。

    不過,胰管上皮病變目前要把胰臟組織取出後,在顯微鏡下才看得到,正子攝影或核磁共振都不見得看得到。所以如何揪出第三級胰管上皮病變?醫界還在努力突破這部分,目前則是宛如偵探辦案般,透過一些「蛛絲馬跡」來判斷,例如有胰管上皮病變之胰臟影像可能會出現胰臟粗粗的、花花的、胰臟腫大等類似慢性胰臟發炎的變化。

     

    胰臟黏液性腫瘤也可能是癌前病灶

    如果沒有胰臟炎、也沒有家族史,是否還有其他胰臟癌的危險族群?可觀察另一種癌前病灶胰臟黏液性腫瘤,包括:黏液性囊狀腫瘤、胰管內乳突狀黏液性腫瘤。若能在胰臟黏液性腫瘤合併細胞病變時及時揪出,如同揪出第三等級上皮病變,手術後定期追蹤即可,也不用做輔助化療。

    胰臟黏液性腫瘤的腫瘤是長在壁上,有良性也有惡性的可能,如何區別?有個簡單的口訣:若是純水瘤,90%是良性的;若長出實心的部分,則有較高機會會產生細胞變性而變成惡性黏液癌。

    至於胰管內乳突狀黏液性腫瘤隨著不同型態,發生胰臟癌症的風險不同:根據長期追蹤研究,如果是主胰管型(主胰管粗大或擴張),胰臟癌風險最高,約超過30%;若是枝胰管型(影像上為一或多個囊狀物),胰臟癌風險平均約為5~10%。

     

    核磁共振(MRI)合併膽胰管攝影(MRCP

    有機會看到早期胰臟發炎的變化

    診斷胰臟疾病的利器之一是「核磁共振造影合併膽胰管攝影(MRI with MRCP)」,好處是透過注射顯影劑增加檢出率與鑑別率,經過影像重組,比較清楚偵測胰管的變化,也能有效區分胰臟病灶是水水的還是實心的,有機會看到較早期胰臟發炎的變化,也沒有輻射風險。

    若做了MRI覺得有異常,可建議做內視鏡超音波,這項檢查好處是小的腫瘤可能比較容易被發現,對於胰管內變化偵測得較清楚,並且可以導引作細針抽吸輔助診斷。不過由於是侵入性的檢查,目前不建議當作第一線檢查,且判讀的正確性與醫師的技術與經驗相當有關。

    至於自費的正子掃描,全身性掃描發現的亮點,可能是發炎或腫瘤,無法光靠這個檢查就能確定,不是絕對需要做的檢查。如果要做,需搭配電腦斷層或核磁共振造影來定位才有效,建議請教專業醫師。

     

    ◎腫瘤指標CA19-9無法用來篩檢胰臟癌

    CA19-9無法用來診斷胰臟癌,因為這個腫瘤指標非胰臟專屬,會讓指標上升的原因很多,比如:身體有水泡、正在發炎、腎功能或肝功能不佳、胰臟發炎、中草藥等藥物影響;此外,有10~15%的人天生體內就沒有這個指標,因此即使已經有胰臟癌,指標卻不會上升。

    醫界認可CA19-9唯一有效用於胰臟癌的地方,是在比較治療前後的變化,比如治療(開刀或化療)前、後分別檢驗比較,若數值下降25%以上,可幫助判別這個治療是有效的。

     

    ◎胰臟是一個扁扁長長的實質性構造,由腺細胞組成,裡面有胰管輸送胰液,一般講的「胰臟癌」是指胰管長出的「胰管腺癌」。胰臟一旦發炎,要找原因,若為基因型胰臟炎要長期持續追蹤。

     

    Q&A/疑惑解除補給站

    Q.胰臟癌患者若做奈米刀治療,是否就不需要化療?

    A.不是。奈米刀是新的治療方式,美國目前的治療成績有報告顯示,200個病人接受治療後,存活可增加2倍時間。在歐美,奈米刀對第三期胰臟癌是標準治療,在台灣還屬於臨床試驗階段。不過,奈米刀能增加存活率,前提是要搭配化療。對第三期胰臟癌或無法手術者,先做1、2個月的化療,再考慮是否輔助做奈米刀。