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    食道癌的防治新對策

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    發生率及死亡率持續上升中…

    食道癌的防治新對策

    食道癌早期無明顯症狀難發現,一發現多半已經中、晚期。

    然而近年來治療方式已更加多元,若能警覺、積極治療,還是有機會安度危機;

    更重要的是少碰菸、酒、檳榔,甚至避免喝滾燙的熱飲,防範食道癌的發生!

     

    諮詢╱李章銘(臺大醫院外科部胸腔外科主任、臺大醫學院外科教授)

    撰稿╱徐文媛

     

    張先生因為肝硬化導致食道靜脈曲張,曾有出血病史,常常要做上消化道內視鏡檢查,卻也因禍得福,在例行檢查中及早發現食道癌!雖然狀況不適合手術,但在接受光動力治療及輔助性放化療後,恢復良好,至今已安然度過10年歲月。

     

    食道癌發生率、死亡率皆上升

    根據衛福部公布的2014年十大癌症排行榜中,食道癌雖居第9名,但消除年齡因素後,食道癌標準化死亡率較前一年上升4.9%,是標準化死亡率增加最多的癌症!而在發生病例數上,近20年來,台灣食道癌也增加近兩倍,推測和光復初期大量種植檳榔,導致嚼食檳榔的人口增加,經過十多年致癌因子的刺激,促使食道癌發生率及死亡率的上升。

     

    臨床上也明顯感覺到食道癌患者有增加趨勢。以臺大醫院為例,早年每個月食道癌最多開1、2台刀,現在則是每周至少2、3台刀;另外,過去病人多是50歲以上,最高峰集中在60~69歲,現在有不少才40多歲的食道癌患者。

     

    目前食道癌的治療以手術為主,台灣每年平均約有一千例食道癌新病例,其中能接受手術治療的只有六、七百例,主要原因是太晚發現,錯過手術治療的機會,或是患者的生理、營養狀況難以承受手術風險。

     

    食道經過頸、胸、腹部,範圍廣,手術難度高;而且食道黏膜沒有感覺神經,因此食道癌初期幾乎沒有症狀,隨著腫瘤生長而逐漸出現噁心、食道異物感;有時會有反射性背痛、咳嗽,但很難聯想到食道癌,等到有出血等明顯症狀時,常常已經是中晚期,甚至失去手術治療的機會。

     

    精準醫療 有效提高存活率

    幸而隨著診斷方式進步,早期病例增加,且透過內視鏡超音波、電腦斷層、正子掃描等檢查,可將腫瘤準確定位及分期,做為可靠的治療依據。

     

    針對早期、腫瘤未侵犯至下黏膜層、淋巴轉移風險低的患者,可在內視鏡下以電刀切除、射頻燒灼或光動力等治療方法來清除腫瘤,毋需大動干戈的進行食道切除,一般在術後3~4天即可以恢復正常飲食,也不會有吞嚥困擾,5年治癒率高達80%。

     

    運用光動力治療殺死癌細胞

     

    早期且小範圍之腫瘤病灶,直接以內視鏡電刀做下黏膜切除;若是大範圍的腫瘤,電刀切除可能會有食道狹窄的狀況,這時若是扁平病灶或癌前病變可使用射頻燒灼(深度僅2~3mm);若是大範圍且表面不規則的病灶,可使用光動力治療,運用會停留在癌細胞內的特殊光致敏劑,再利用其吸收某種光波的特性,用光照殺死癌細胞。

     

    早在1972年已經發現這種能停留在癌細胞內的特殊藥劑,以靜脈注射,等48~72小時待正常組織代謝、僅存留在癌細胞內時,以特定的光波照射,激發留在腫瘤組織內藥物的光化學反應,造成癌細胞壞死又不會傷害正常組織。光動力治療最初應用在皮膚癌,結合內視鏡輔助,進而應用到肺癌及食道癌的治療,目前臺大醫院執行光動力治療已有超過10年的經驗。

     

    利用胃重建食道

     

    食道癌的治療方式要看分期,腫瘤若在食道表面黏膜或下黏膜,尚未侵犯到肌肉層,也沒有淋巴轉移者,為食道癌第一期。若腫瘤刺穿至肌肉層,但未出現淋巴轉移;或腫瘤未刺穿肌肉層,但已有少數淋巴侵犯轉移者,此為第二期。如果腫瘤既刺穿肌肉層,又有淋巴轉移,屬於食道癌第三期。一旦食道癌發生器官轉移,即為第四期。

     

    一般在1b至第2期、沒有淋巴轉移的患者,可直接以手術清除;而已有淋巴轉移、腫瘤已超出食道肌肉層,或進展到2~3期,建議先行放射/化療併用,即使是第3期患者也有一半機會使期別前移,再動手術,降低治療後的復發機率。

    食道癌手術需要完整切除腫瘤及可能轉移的淋巴腺,同時必須重建食道,通常利用胃的彈性(使用胃管)來取代食道。術後飲食習慣要改成少量多餐,並合併使用制酸劑抑制胃酸分泌,減少胃酸逆流,避免容易影響胃排空的飲食,例如咖啡和生冷、油膩的食物;通常經過調適,一般在手術後一年多,消化機能會慢慢恢復正常。

     

    微創手術 縮減傷害加速復原

     

    傳統食道癌手術因為手術範圍廣,術後需要較長的復原時間,在引進微創手術後,患者不必開胸剖腹,從結合胸腔鏡和腹腔鏡再發展到單孔微創手術,病患只要在胸腹間開一個3~4公分的傷口,就可以達到清除腫瘤和淋巴腺的目的;若是淋巴腺轉移較多,需要廣泛性的徹底清除,使用達文西機器手臂可以有更清晰的視野及靈活的操作,達到和傳統開胸、開腹手術一樣的效果。

     

    微創手術能大幅減少術後疼痛,在加護病房停留時間縮短到1~2天,單孔微創可再進一步縮短,術後第3、4天即可下床行走,大幅降低手術造成的身心壓力,提高患者術後接受輔助治療的承受力;同時也有助改善術後併發症,例如吻合及肺部併發症的比率不到傳統手術的三分之一。

     

    多元化治療方式的發展,已讓食道癌手術後的5年存活率從20~30%,提升至接近50%。但仍有許多患者受到「食道癌治療效果不好」的印象影響,一聽到是食道癌就覺得「該交待後事了」、「開刀也不會好」、「開完刀會變很慘」等,其實現在治療方式進步,手術風險、術後恢復、長期生活品質都已大幅改善。年輕患者只要早期發現,不乏治療後重返工作崗位的例子;臨床上也曾遇過中晚期病患,腫瘤已破出氣管,但很幸運地在放射/化療後腫瘤消失,請患者千萬不要失去抗癌信心。

     

    防食道癌 遠離菸酒檳榔

     

    更重要的是在生活中努力預防食道癌的發生。食道癌是體質與環境因素交互作用的結果,抽菸、喝酒、嚼檳榔是國人罹患食道癌最重要的危險因子,只有其中一項,風險就會增加3~4倍,有二項會增加7~10倍,而三項結合更會擴增至30倍!此外,近來也發現少數不菸不酒不檳榔的食道癌患者,根據流行病學調查發現,可能與愛吃醃漬、愛喝熱飲的飲食習慣有關,雖然尚未確定,世界衛生組織已將超過攝氏65度的熱飲界定為可能的致癌因子。

     

    如果有上述與食道癌有關的生活習慣或有家族病史,建議在50歲時做一次上消化道內視鏡檢查,再視檢查結果遵循醫囑治療或追蹤,掌握食道健康。

     

    Q&A/疑惑解除補給站

     

    Q.有胃食道逆流的人比較容易得食道癌嗎?為什麼?

    A.胃食道逆流會刺激、破壞食道黏膜,在反覆「破壞—增生」的過程中產生癌化的風險。

     

    Q.為什麼酒跟食道癌有關?喝的量要多少會有影響?

    A.酒是引發食道癌的危險因子,而且酒精愈濃、持續愈久,對食道黏膜的傷害愈大。值得注意的是,台灣人愛喝的提神飲料有些其實也含有酒精,卻常被忽略。喝多少酒會增加食道癌的危險性?目前的研究認為和代謝酒精的基因有關。酒精在體內由酒精去氫?1B(ADH1B)基因代謝成致癌物乙醛,會造成臉紅、心悸,乙醛再被乙醛去氫?(ALDH2)基因代謝成無毒的乙酸。在人體中,食道ADH1B的活性比在胃中高4倍,因此長期飲酒會增加得到食道癌的危險性。

    值得注意的是,亞洲人,尤其台灣人ALDH2基因有缺陷的比例高達45%,無法及時將乙醛有效地氧化成為無毒的乙酸,即使淺酌也會大幅增加食道癌的風險;本土研究顯示,有喝酒習慣的人,即使全年累積酒精小於315克(等於20杯350毫升酒精濃度4.5%的啤酒),罹患食道癌的風險仍是不喝酒的人的4倍。