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    肝衰竭,可以挽救嗎?

    [Liver School 肝臟大解密]

    肝衰竭,可以挽救嗎?

    肝衰竭的治療對策就是及早診斷,揪出病因,以內科支持療法撐過危險期,一旦支持療法難以為繼,換肝是唯一生機。

    諮詢/楊宏志(臺大醫院內科部主治醫師、 臺大醫學院微生物學科暨研究所副教授)

    撰稿/陳清芳

    張先生患有慢性B型肝炎,近二、三個月以來,總是覺得非常疲累,而且好像感冒都好不了,檢查發現肝功能指數GPT超過1000 u/L,醫師研判是慢性B型肝炎急性發作,立刻處方抗病毒藥物,但是藥效發揮的速度趕不上病情惡化,黃疸指數從1.99 mg/dL飆到20mg/dL,GPT直逼2000 u/L,肝功能急轉直下,眼看就要肝衰竭了。

     

    在希臘神話中,普羅米修斯從奧林帕斯山偷火給人類,被天神宙斯懲罰鎖在高加索山的懸崖邊,每天被老鷹啄食肝臟,又每天重新長出肝來,日復一日受苦。古人在這個故事中告訴我們,肝臟可以再生。

    然而,肝臟再生能力有極限,一旦損壞過度,肝衰竭就在眼前。通常是病毒感染、飲酒過度、脂肪肝、肝毒性藥物、不明偏方中草藥與保健食品、自體免疫疾病等因素,傷害肝臟在先,引發了猛爆性肝炎、或慢性肝炎、或慢性肝炎併急性發作,再導致急慢性的肝衰竭。

     

    黃疸是典型症狀,死亡率高

    肝衰竭的典型症狀是黃疸,但並非每個病人初期都會明顯地皮膚黃、眼睛黃。病人因為營養不良、白蛋白不足等,造成四肢枯瘦、腹水鼓脹的「青蛙肚」,無法排除的毒素跑遍全身,進入腦部就會改變認知功能及意識狀態,胡言亂語、昏睡、昏迷隨之發生,稱之為肝腦病變;同時,由於血小板降低而容易出血,身體瘀青有礙外觀是小事,萬一是腦部出血則引發腦中風,後患無窮。此外,免疫功能下降,感染症也伺機而來。

    獲得諾貝爾和平獎的中國大陸異議人士劉曉波2017年7月13日病逝,外媒接連數月報導他罹患肝硬化、肝癌,曾抽過腹水、腹膜炎、感染性休克,時而清醒時而昏迷等,從這些症狀來推測,劉曉波在病故之前,早就肝衰竭。

    肝臟具有合成、轉化、解毒、排洩及儲存等五大功能,從合成各種醣類、白蛋白、凝血因子、GOT、GPT等酵素,將蛋白質代謝廢物從有毒的氨轉化為無毒的尿素,到代謝酒精、藥物以及排除膽紅素、儲存肝醣等不一而足,是人體最複雜的生化工廠。肝衰竭,簡單說,就是肝臟無法維持這些功能。

    以猛爆性肝炎造成的肝衰竭而言,在台灣的常見禍首是B型肝炎病毒,一開始發病時只是覺得精神不濟、噁心想吐,但是病勢兇猛,會短短兩週之內,患者整個人變黃,眼睛也黃,肝指數好幾千,大量喪失80%到90%的肝細胞,一、兩個月之內就會陷入肝昏迷,死亡率極高。

     

    肝衰竭原因各異,對策不同

    相對於猛爆性肝炎如同野火燎原,慢性肝炎對肝臟的傷害則是蠶食鯨吞,肝功能漸漸回不去。所幸在各界努力衛教之下,民眾對病毒性肝炎的認識比較多,而且抗病毒藥物推陳出新,口服方便,陸續納入健保給付,減輕了病人藥費負擔。預計將來慢性B型肝炎經過治療得到控制、C型肝炎獲得根治,肝衰竭病患會日益減少。

    至於慢性肝炎合併急性發作,在台灣仍以慢性B型肝炎病情起伏最為常見,抗病毒藥物介入治療的時間差一週,下場截然不同,病患往往一週前還覺得膚色和眼睛一如往常,此時不治療,一週後黃疸指數很可能飆到5、6mg/dL,隨後進展至肝衰竭。病患人數居次的C型肝炎病程則比較「陰險」,很少會急性發作。另一個可能造成肝衰竭的急性A型肝炎轉為猛爆性,較可能發生在普遍沒有A肝抗體的40歲以下青壯年。

    值得注意是,是藥三分毒,有的人會關心吃藥會不會傷肝、傷腎,但對吃下肚的草藥偏方與保健食品卻容易陷入保肝迷思,等到醫師詢問,才赫然想起吃了一陣子的某某偏方、某某保健食品等等,根本沒有意識到,來路不明的偏方草藥與保健食品也可能具有肝毒性。

    肝衰竭的治療對策就是及早鑑別診斷,揪出病因,禍首若是B肝病毒就要趕快使用抗病毒藥物,如果是藥物性肝炎,當然要停用肝毒性的藥物、草藥、保健食品等,病人以內科支持療法撐過危險期,一旦急性發作病情每下愈況,支持療法難以為繼,只剩移植肝臟手術一途。

     

    洗肝只能短期維生,換肝才能保命

    肝衰竭的評估指標,臨床使用末期肝病模式指標(MELD score),可綜合評估黃疸、腎功能(肌酸酐)、凝血功能(INR),分數6至40分,分數愈高,肝功能喪失愈嚴重;以及Child-Turcotte-Pugh(CTP),可綜合評估白蛋白、黃疸、腹水、肝腦病變、凝血功能等五大併發症,有5至15分,分數愈高,併發症愈嚴重。

    一旦病人必須換肝保命時,醫療團隊會根據評估指標推測病勢,若病人病情急迫一時等不到換肝,可以讓病人暫時使用洗肝機。但洗肝並無法持久,通常病人需要在一個月內接受換肝。洗肝期間,病人一邊等待捐肝評估,還必須要控制感染及凝血異常,以免功虧一簣。

    洗肝機不論是使用血漿置換或分子吸附的方式,都只能洗掉毒素,無法彌補其他的肝功能,只能做為短期維持生命之用。這也就是為什麼腎壞掉了,洗腎排除毒素,病人還能活很久;肝臟壞掉了,洗肝不能救命。

    人體器官移植條例及其子法規定,五親等內血親或姻親、年齡在70歲以下者可以活體捐肝,年齡超過限制者另案評估,有些人因為體型瘦小,就算捐出三分之二的肝也不夠用,無法捐肝救親;有的捐肝者有肥胖造成的脂肪肝,必須積極減肥運動消除脂肪肝才能達到捐肝救助家人的願望。

     

    定期追蹤治療,才是保肝王道

    在臺大醫院的案例中,肝衰竭而換肝的人數超過肝癌、肝硬化換肝。有些人會歸咎操勞過度害了肝,其實治療或定期追蹤病毒性肝炎、慢性肝炎,加上適度運動,充足睡眠,避免脂肪肝,飲酒不過量,這些才是「保肝」王道。