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    B肝病毒量好高!為何還不需治療?

    [Liver Clinic 肝病診療室]

    B肝病毒量好高!

    為何還不需治療?

    B肝病毒量代表的是病毒在體內複製的情形,但病毒有可能與宿主「和平共存」,

    也有可能引起肝臟發炎。是否需要接受治療,除了病毒量,還要考慮肝功能(ALT)、肝臟是否發炎、纖維化等因素。

    諮詢╱劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授)

    撰稿╱黃倩茹

     

    35歲的王先生是慢性B型肝炎患者,在某一次的追蹤檢查中,發現B型肝炎病毒量高達600萬,王先生覺得非常驚恐,可是主治醫師卻告訴他,依他目前的狀況還不需要接受治療,持續追蹤觀察就好。王先生困惑地看著檢查報告,難道病毒量600萬不算多,要高達幾千萬才需要重視嗎?

     

    病毒量高高低低,是常見的現象

    病毒量的多寡,在整個慢性B型肝炎的感染過程中會有明顯的變化,病毒量高高低低是常見的現象。一般來說,年輕的慢性B型肝炎患者的病毒量濃度很高,病毒量破億是很常見的,但是在二、三十歲之後,因為體內的免疫狀況改變、肝臟開始發炎,病毒濃度的高低變化就更大,從幾億到幾百、幾千,短暫時間內會有非常大的改變。

    病毒量代表的是病毒在體內複製的情形。年輕人的病毒濃度高,但身體的免疫細胞不會去攻擊病毒,ALT(肝功能指數,又稱GPT)就不會升高,這就是病毒與宿主「和平共存」的情形。有些人可能病毒量很高,但是一輩子都與病毒和平共存,肝臟沒有發炎,做肝穿刺的結果也很正常,這樣的人就只要每半年定期追蹤檢查,肝臟纖維化檢查則可每3到5年做一次。

     

    病毒量只是考慮治療因素之一

    雖然一般來說,病毒量高,肝臟發炎的可能性也會較高,不過,肝臟發炎還受免疫或其他因素影響,不能單就病毒量高而推論肝臟發炎。如同一開始提到的,許多年輕的B型肝炎患者,他體內的病毒濃度很高,但一經檢查,肝臟都是正常的、沒有發炎,這就代表病毒與宿主和平共存,因此,這類型的病人就是定期追蹤檢查,若有惡化才考慮進一步的治療。

    慢性B型肝炎患者要不要接受治療,必須考慮相當多的因素,除了病毒量,還要考慮患者的ALT數值、肝臟有沒有發炎、肝臟是否纖維化、肝細胞是否發炎壞死,假如單單病毒濃度高,但是AL數值正常,肝臟看起來也很正常、切片也沒有異狀,原則上是「不建議治療」。

    治療要有具體的目標,針對僅有病毒濃度高,但是ALT數值及切片正常的患者,吃藥治療除了降低病毒量,看不到其他的好處,再加上藥物本身會有副作用及費用的問題,在這樣的情形下,建議保持追蹤觀察即可。

    通常對於C型肝炎的患者,只要檢驗到有病毒,因為口服藥效果好,可以考慮積極治療,但是對B型肝炎患者而言,病毒量不是考量接受治療的唯一因素。最主要的原因是C肝藥物有很好的效果,而且有機會根治;B型肝炎雖有藥物可以控制,不過效果還不夠好,無法根治,因此對於B肝「是否適合接受治療」就必須考量更多因素。

     

    病毒量大於2,000 IU/mL

    肝硬化、肝癌風險高

    雖然B型肝炎不能光看病毒量高低決定治療與否,但是病毒量愈高,肝硬化、肝癌風險確實愈大。

    2006年,時任中研院院士的副總統陳建仁所領導的研究團隊,長期大規模追蹤研究發現,當病患身上的B型肝炎病毒量超過2000 IU/mL時,未來罹患肝硬化、肝癌的機會就明顯變高,而一位30歲的男性患者,當每c.c.血液中的B型肝炎病毒量超過10000 IU/mL時,未來罹患肝癌的風險就倍增,當病毒量超過100000 IU/mL時,未來罹患肝癌的風險增為8倍,病毒量越高風險就越高。

    目前台灣醫界除了以陳建仁的研究為依據外,也是參考亞太區對B型肝炎的治療共識建議,以e抗原陽性、病毒量20000 IU/mL;e抗原陰性、病毒量2000 IU/mL;肝硬化、病毒量2000 IU/mL作為決定治療的標準,這都是結合流行病學與專家的建議,得到的結論。

     

    B型肝炎的治療時機

    目前認為B型肝炎的治療時機如下,當出現這4種情形,就要開始接受藥物治療(健保給付的標準):

    一、表面抗原陽性超過6個月、e抗原陽性超過3個月、ALT數值超過正常值上限2倍,且病毒量>20,000 IU/mL。若ALT數值超過正常值上限5倍,亦應用藥。

    二、        表面抗原陽性超過6個月、e抗原陰性超過3個月,在每3個月的定期追蹤抽血中,發現肝功能指數有2次以上超過正常值2倍,且病毒量>2,000 IU/mL。

    三、        表面抗原陽性,但總膽紅素>2mg/dL、或凝血功能延長>3秒,醫師評估可能為肝功能失代償者,可立即用藥。

    四、        B肝帶原者,且經確認有肝硬化(切片證實或在超音波或電腦斷層中發現肝硬化併有脾臟腫大,或在胃鏡檢查中發現食道靜脈曲張或胃靜脈曲張者),建議開始用藥。

    不過,未達健保給付的標準,也不一定代表就不需要接受治療,還需要醫師考量各種情況,給予病患個人化的建議。

    若是病人考慮自費接受長期治療,目前B型肝炎口服抗病毒藥物有好幾種,藥費每個月從3千多至6千多元不等,以4千元的為例,一年就要5萬元,10年就要50萬,病人能否負擔得起昂貴的藥費,以及藥物可能帶來的副作用、抗藥性等,都要納入考量。

     

    治療期間須監測病毒濃度

    至於病毒量的檢驗何時需做?接受藥物治療的B型肝炎患者,在治療的前、中、後期都要監測病毒濃度;至於B肝帶原者,除了第一次去門診需要做病毒量檢測外,之後每次回診追蹤是否需要檢測,由醫師依據病情判斷,不需每次都做病毒量檢測。

    檢驗出來的病毒量,與檢測單位使用的試劑有關係。以臺大醫院為例,試劑能定量的極限是一億七千萬,如果病毒量超過一億七千萬,報告上就會顯示>一億七千萬,但其他檢測單位若使用不同的試劑,得出的結論就可能不一樣。因為包括機器、試劑、人為操作的過程,都有可能影響結果,但是原則上不同單位的檢測結果是可以做比較參考的。

     

    定期追蹤 才能及早發現異狀

    對B型肝炎帶原者而言,長期、定期追蹤是絕對必要的,病毒量也是追蹤的項目之一。在長期、定期追蹤檢查中,可發現病毒量的變化,比方說從一億,變成一千萬、一百萬、十萬,越來越低的病毒量當然是好現象,但是如果本來是一百萬,突然間肝功能異常、ALT升高,檢測後發現病毒量遽增到一千萬,就可推測是病毒急速複製使肝臟發炎。

    定期、長期追蹤也有助於在肝癌初期發現的機會,提早預防、必要時積極介入治療,避免未來走向肝苦人生。

     

    Q&A/疑惑解除補給站

    Q:肝功能指數(ALT)正不正常,跟B肝病毒量高低有關係嗎?

    A:B肝病毒量與肝功能指數(ALT)不一定相關。病毒量高的患者,肝功能可能正常、也可能異常;而一個肝功能異常的人要找原因,除了看B肝病毒量,還要考慮有沒有其他會導致肝炎的因素。