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    肝硬化的診斷,治療及保養

    所謂肝硬化就是肝臟變硬了。

    人體正常的肝臟像豬肝一樣,表面看起來是平滑的,摸起來是軟軟的。但一旦種種原因讓肝細胞壞死,而且壞死很厲害,原來的肝細胞來不及再生便會由結疤組織來取代,結疤組織慢慢多起來,肝臟就越來越硬,摸起來像石頭或鐵一般,而且肝臟表面凹凸不平,好像苦瓜一樣。

    ●肝硬化的原因

    在台灣,B型肝炎及C型肝炎是引起肝硬化的主要元凶,其中B型肝炎大約佔百分之七八十左右,C型肝炎約佔百分之十左右;少部分則是酒精引起的;其他可能的原因還有藥物、自體免疫問題或新陳代謝異常等等,但很少見。在西方國家肝硬化的主要原因則是酗酒引起的,酒類產量越多的國家,酒精性肝硬化的病人越多。但不管是哪種原因所引起的,在臨床上的表現都差不多。

    ●肝硬化的臨床表現

    肝硬化在初期大多沒有什麼症狀。所以很多病人在聽到罹患肝硬化時,會覺得有如晴天霹靂,大吃一驚。

    雖然在硬化初期,病人一般沒甚麼感覺,但如果肝發炎或壞死持續進行,纖維化就越來越厲害,肝臟就越來越硬而逐漸萎縮,肝臟機能也就慢慢低落,各種症狀便會開始出現。

    剛開始出現倦怠感、疲勞感、食慾不振、噁心或是嘔吐等症狀,較嚴重時會出現腹脹的現象,此時醫師檢查可能會發現病人有腹水、下肢浮腫,或黃疸。最後則會出現一些肝硬化所特有的症狀,部份肝硬化病人會有手掌紅斑或是胸前出現蜘蛛網狀血管,男性病患則可能出現男性女乳症(乳房脹大)及睪丸萎縮。

    如果病情更進一步惡化,那麼原來經由肝臟完成代謝的阿摩尼亞等毒性物質便會隨著血液到達腦部而對中樞神經產生毒性,如此患者會陷入意識模糊或 是昏睡的狀態,醫學上稱為「肝性腦病變」,嚴重者甚至會昏迷不醒而死亡。

    肝硬化如何得知、保養

    肝臟雖然硬化了,但只要肝臟還能維持正常的生理機能,一般是沒有什麼感覺或症狀的。 所謂的「肝功能」(GOT,GPT)也可能是正常的。所以,沒有症狀、肝功能正常,不一定代表沒有肝硬化。那麼要如何知道自己的肝有沒有硬化呢?除了剛才提到的那些臨床表現可以看出端倪之外,醫生會從下面幾種檢查據以判斷是病人否有肝硬化﹕

    1. 抽血檢查:
    肝硬化較嚴重時,抽血檢查有時可以透露出一些肝硬化的跡象例如白蛋白(albumin)減少、球蛋白(globulin)增加、膽紅素升高、血小板減少,或凝血時間延長等。

    2. 觸診:
    肝硬化較嚴重時,可能肝臟、脾臟都會腫大,醫師觸診若發現肝臟觸摸起來變硬,就可以斷定肝臟有硬化。

    3. 胃鏡檢查:
    透過胃鏡檢查若發現食道或胃有靜脈曲張(俗稱靜脈瘤),就有可能懷疑是肝硬化引起。

    4. 腹部超音波檢查:
    這是最簡單的方法。百分之八十至九十的肝硬化都可在超音波下「原形畢露」,但並非百分之百,這是美中不足的地方。因為慢性肝炎引起的纖維化與早期的肝硬化在超音波下可能不易區分;脂肪肝與酗酒引起的肝硬化也不易區別。

    5. 肝穿刺:
    用針穿過皮膚取一點肝組織做病理切片檢查。這是最直接而又能正確診斷肝硬化的方法,缺點是病人會有一點痛苦。

    6. 腹腔鏡檢查:
    在肚皮上穿個小洞,然後放入類似針孔攝影機一樣的鏡頭,直接觀察肝臟表面,看看有無肝硬化的情況。由於病人會有一點痛苦,而且檢查費時,目前很少單獨為診斷肝硬化而做腹腔鏡檢查。

    在台灣,如果抽血檢查沒有B型及C型肝炎,肝功能及超音波檢查都正常沒有酗酒,則大概可以判斷沒有肝硬化。

    ●如何判斷肝硬化的嚴重程度?

    肝硬化的程度到底嚴不嚴重,可分為兩個不同的觀察重點,一方面是病人肝臟機能的變化,另一方面是食道靜脈曲張的嚴重程度。

    ◎肝臟機能的變化
    在肝臟機能方面,可依據以下五個項目的綜合評分,將肝硬化分為初期、中期,及嚴重三個階段:

    1. 血中白蛋白的濃度:
    肝臟負責血中白蛋白的合成,如果肝不好,白蛋白的濃度會降低。

    2. 凝血酶原時間:
    血中凝血因子也是在肝臟合成的,所以肝不好的人凝血因子比較低,凝血酶原時間會比較長(血液比較不容易凝固的意思)。

    3. 血中膽紅素值:
    肝有排洩功能,肝不好時膽汁無法由肝臟排至膽管,會造成膽紅素升高。

    4. 是否有肝昏迷,以及肝昏迷的嚴重度。

    5. 是否有腹水,以及腹水的嚴重度。

    ◎食道靜脈瘤的嚴重程度
    食道靜脈曲張也是肝硬化嚴重程度的評定重點之一。這是肝硬化病人常見的併發症及致命的原因之一,本文將在肝硬化的併發症中詳細說明。

    值得一提的是,雖然目前肝硬化還沒有特效藥可消除,但肝硬化的程度卻是可以控制或改善的。例如初期肝硬化病人可能因為併發症的發生而變成中期、甚至嚴重,但如果這些併發症獲得妥當的處理,則病情有可能因控制得當而獲得改善。至於是否都能再回復到初期的狀況則不一定。也就是說,肝硬化程度的變化並非完全不可逆的。

    肝硬化的可怕在於它的併發症。
    除了食道靜脈曲張、肝昏迷、腹水…之外每年有百分之五的肝硬化的病人有機會發生肝癌。

    ●食道靜脈瘤(食道靜脈曲張)
    在胃和小腸消化吸收的養分,經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了,肝門靜脈壓力增加,血流就不容易進入肝臟,結果這些無家可歸的血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路,形成所謂的「食道靜脈瘤」(或稱食道靜脈曲張)。這些血管暴露在食道內壁,很容易破裂出血而引起吐血、黑便,甚至便血。這是一個相當危急的併發症,如不趕快處理,病人常會出血過多而致死。

    ⊙食道靜脈瘤為什麼會破裂出血?
    食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一,因為位置很接近胃,比較容易受到胃酸的侵蝕。因此食道靜脈瘤破裂可能跟胃酸有關係。此外,如果吞嚥的食物咀嚼不完全,也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。

    在藥物方面,例如治療關節炎的藥物容易導致胃潰瘍出血;吞服某些感冒藥或消炎藥時如果沒有飲用足夠的水分,藥丸停留在食道下方,也容易造成食道靜脈瘤破裂。此外,某些中藥草藥可能含有抗凝血成分,讓血液無法凝固,可能造成食道靜脈瘤大量出血。

    ⊙食道靜脈瘤有沒有什麼前兆?

    食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係,但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的,有些人一早起來口吐鮮血,或者是吃飽飯後突然出血。

    ⊙肝硬化患者都會有食道靜脈瘤嗎?
    並非所有肝硬化患者都會有食道靜脈瘤,只有在肝臟的門靜脈壓力高到一定程度時才會出現。肝硬化患者大約有三分之二的人有食道靜脈瘤,其中三分之一會破裂引起大出血。

    ⊙怎樣才能知道有沒有食道靜脈瘤?
    傳統的檢查方法是做「上消化道攝影」,喝一杯「照影劑」(像石膏一樣的藥水)將食道顯影,再照X光。這種檢查就像一般的X光檢查一樣,比較舒服,但敏感度差,也無法看出食道靜脈瘤的危險性如何。

    目前最簡單正確的方法是利用胃鏡檢查,胃鏡檢查可以看出食道靜脈瘤的大 小、顏色、有無紅色標記、合併胃靜脈瘤,可判斷出血的機率有多大,作為治療的參考。

    ●腹水與細菌性腹膜炎

    ⊙什麼是「腹水」?
    顧名思義,腹水就是腹腔積水。正常人腹腔裡有胃、小腸、大腸,以及腎臟、胰臟等器官。肚子裡除了這些器官以外,通常只有一點點的體液潤滑。只有在生病的狀況下腹腔內才會大量積水,形成腹水。

    ⊙什麼原因會引起腹水?

    血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少,水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝硬化嚴重時,肝臟製造白蛋白的能力會下降,使得血中白蛋白的濃度降低,白蛋白濃度太低時就無法將水分留在血管內。另一方面,肝臟硬化以後血流不容易進入肝臟內,造成肝門靜脈壓力升高,就好像高速公路的車流要進入市區塞車進不去一樣,一大堆車子就幾在閘道口越堵越嚴重,就是所謂的「肝門靜脈高壓」,這個壓力會將血管內的水分往外壓。這兩種情況加在一起真是雪上加霜,血管內的水份就這樣被逼到腹腔,聚集多了就形成所謂的「腹水」。

    ⊙怎麼知道有腹水?
    少量的腹水一般人不會有感覺,但可以用超音波檢查出來。腹水量多時,可能會感到肚子脹、胃口不佳,嚴重時甚至肚子越來越大,形成大腹便便的樣子。

    ⊙有腹水會怎樣?引起細菌性腹膜炎

    腹水不但會讓病人大腹便便不舒服,且由於腹水富含養份,容易滋生細菌、造成發炎,再加上肝硬化時免疫力較差,發炎的情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎。較嚴重的細菌性腹膜炎可能併發敗血症,甚至引發敗血性休克而導致死亡。

    ●肝昏迷

    ⊙什麼是「肝昏迷」?
    人體的代謝自然會產生一些有毒物質,這些毒素主要是仰賴肝臟加以解毒。肝硬化時,此種解毒功能受到影響,原本要在肝內分解的一些毒素,就跑到全身。這些毒素隨著血流到達腦部,就會造成肝性腦病變,俗稱肝昏迷。

    ⊙那些人容易產生「肝昏迷」?
    肝昏迷常見於末期肝癌、嚴重的肝硬化、或猛爆性肝衰竭的病人。人體正常的肝臟只要20%就可以維持正常的生理機能,所以只有肝機能嚴重失調的病人才可能產生肝昏迷。但如果肝細胞大量壞死,例如猛暴性肝炎,肝細胞大量壞死,剩下的肝功能無法處理體內毒素進入腦內就會產生肝昏迷;肝硬化末期病人,肝機能越來越差,體內之氨無法處理,也常會產生肝昏迷。

    ⊙哪些原因會讓肝硬化病人發生肝昏迷?
    肝硬化患者平常生活正常、腦筋清楚,但某些狀況會導致肝昏迷的發生。

    1. 上消化道出血:
    肝硬化患者常有食道靜脈瘤出血,或胃潰瘍、十二指腸出血,血液積在腸子裡,經過細菌分解變成氨,這些氨流到腦部就會引起肝昏迷。因此,肝硬化病人要密切注意是否有出血的情況。

    2. 細菌感染:
    肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染,細菌一感染,體內的氨增多,引起肝昏迷。

    3. 便秘:
    正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙,但肝硬化病人如果便秘,細菌在大腸道作怪,氨氣大增,腦袋瓜很快就迷糊了。

    4.服用安眠藥:
    肝臟對藥物代謝、解毒功能差,肝不好的人服用安眠藥,很可能就昏迷不醒。

    5. 吃高蛋白食物:
    初期肝硬化病人應該多吃高蛋白食物,以維持肝臟生理機能;但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時,如果大魚大肉毫無節制,過多的蛋白質代謝後變成氨,就容易引起肝昏迷。

    6. 使用利尿劑:
    利尿劑使用多,脫水太快,使腎臟加速製造氨,或是血液中鉀離子過低,使氨容易進入腦中,也會引起肝昏迷。

    ●肝癌
    無論是B型肝炎或C型肝炎所引起的肝硬化,每年約有百分之五的病人會長肝癌,終其一生,約有三分之一的機會會發生肝癌。肝硬化早期並不會有症狀,到了末期才會有體重減輕、黃疸、腹漲、腹水等併發症發生。因此,肝硬化病人一定要定期追蹤檢查。

    到目前為止,尚無一種藥物經證實可以使已經硬化的肝軟化回來。雖然有報告指出,干擾素注射可能對初期的肝硬化具有療效,但仍有待進一步的臨床實驗證實。

    目前要想真正治療末期肝硬化唯有做肝臟移植。在以往,因B型肝炎而導致的肝硬化並不適合做肝移植,但現在由於抗排斥藥物及抗病毒藥物(例如最近核准上市的Lamivudine”干安能”)的出現,已經打破了這個禁忌。問題是由於國人捐肝的風氣不盛,等待肝移植的病人往往「一肝難求」。因此,現階段肝硬化的治療大致著重於兩個部分——併發症的控制及病患平時的保養。

    1.食道靜脈瘤的控制
    食道靜脈瘤出血的治療方法有許多種,目前比較常用的是「靜脈瘤結紮」或「硬化治療」,都可以達到很好的止血效果,而且可將食道靜脈瘤消除,以降低下次再出血的機會。這兩種方法各有優缺點,靜脈瘤結紮的方式,病人會較痛苦,但副作用較小,危險性低。而硬化治療副作用較大,危險性稍高,但病人較無痛苦。

    此外,也可以打止血針控制出血。不過此種方法只能達到止血效果,並無法將食道靜脈瘤消除。

    2.腹水的處理

    治療腹水的方法通常是限制鹽分的攝取,並給予利尿劑。必要時就得「放水」將腹水釋放至體外,若白蛋白太低者,就補充白蛋白。至於何時該「放水」何時該補充白蛋白,必須視每個病患的病情做個別的判斷。如果上述這些方法都失效時,可以考慮開刀治療。

    如果病人有發燒、腹部疼痛等現象,則可能是併發細菌性腹膜炎,必須抽取腹水來做檢查及細菌培養。細菌性腹膜炎的治療方式則是給予抗生素治療。

    3.肝昏迷的治療

    導致肝昏迷的究竟是哪一種毒素,目前尚無定論,不過臨床上肝昏迷的病人通常血中的「氨」(阿摩尼亞)含量有升高的現象。所以,治療肝昏迷通常會給病人喝一種藥水(或是用灌腸的方式),以便將體內的氨排出。這種藥水的副作用是會造成輕微的腹瀉。

    此外就是要改善誘發肝昏迷的因素,像是細菌性腹膜炎、敗血症、食道靜脈瘤出血、電解質不平衡等。通常是那些誘發因素控制住了,肝昏迷的情況也會跟著好轉。不過,並不是所有的肝昏迷都是可逆的,若肝硬化太嚴重,也有可能造成慢性的肝昏迷,此時就必須靠長期的藥物治療或做肝移植了。

    既然肝硬化沒有特效藥,那麼得了肝硬化豈不是就束手無策了嗎?其實不然,好好的保養,是可以控制肝硬化的惡化速度。
    只要肝硬化的程度仍然維持在初期的階段,依舊可以活得很快樂。

    肝硬化病友的保養之道:

    不在於吃一大堆的什麼「保肝」、「強肝」之類的東西,而在於嚴守以下原則:

    一、不亂服用藥物
    這點非常重要,但很多病人做不到。有不少病人實在無法接受「有病不必吃藥」的觀念,醫師苦口婆心的告訴他,初期的肝硬化追蹤檢查即可,他卻道聽途說,私自服用草藥偏方,或聽信不實的廣告吃一些號稱能「保肝」、「強肝」、「活化肝機能」的藥劑。結果這些療效未經證實的藥物不但沒把肝硬化治好,反而加重肝臟的負擔,病情加速惡化,有些人因而弄得肝衰竭才後悔莫及。

    二、禁酒、戒煙
    喝酒會使肝硬化病情加速惡化,所以務必要做到滴酒不沾。

    三、生活規律、不熬夜

    四、天然的食物、均衡的營養
    多吃天然食物,避免含有防腐劑、人工色素及人工香料的食物或醃漬食品;發霉的東西含有黃麴毒素,容易導致肝癌,尤其要避免。肝硬化初期的病人可以多吃富含蛋白質的食物,但仍要注意營養的均衡;有肝昏迷現象時就應該控制蛋白質的攝取。

    五、天天便便

    糞便外積存在腸子裡容易產生「氨氣」,所以肝硬化的人一定要保持每天排便的習慣,以避免有毒物質一旦跑到大腦,引起肝昏迷。此外,有些肝硬化的人容易有痔瘡,每天到廁所「嗯嗯」也可以避免痔瘡。

    此外,便便之後別忘了好好欣賞一下自己的「傑作」,如果沒有吃什麼深色食物卻發現大便顏色變黑,有如瀝青一般,就可能是食道靜脈曲張破裂出血要趕快就醫檢查。

    《肝硬化防身術》

    武俠片中的獨臂刀王雖然少了一條胳臂,仍然可以獨霸武林;肝硬化的朋友們別洩氣,只要天天勤練以下幾招,您硬化的肝還是能夠唱起健康進行曲,明天會更好!

    • 正常作息、避免熬夜
    • 禁酒戒煙、天天便便
    • 營養均衡、不亂吃藥
    • 定期檢查、正規醫療

     

     

     


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