好心肝會刊肝病資訊

第67期

出刊日:2014-07-15

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換肝後 如何呵護小「新」肝?

肝臟移植是把生病的肝臟摘除,再植入新的肝臟,可說是肝病患者最後一線生機。

台灣換肝手術水準很高,成功率可達9成,但換肝後並非高枕無憂,仍有諸多可能的併發症及終身都需注意的問題。 

諮詢╱吳耀銘(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授)

撰稿╱丁彥伶

王先生當兵體檢時才知道自己是B肝帶原者,但當時也不知道B肝帶原會有什麼問題,所以都不在意,30多年來為事業打拼,身體也都沒有什麼大毛病,自忖很健康,然而,在一次全身健康檢查中,卻意外發現自己有「肝硬化」。

之後,王先生在家人的堅持下定期追蹤檢查,但後來在一次肝臟超音波檢查發現肝癌病灶,沒想到進行切除治療後一年又復發,王先生的兒子為了讓爸爸重回健康,自告奮勇捐肝給爸爸,王先生得到兒子健康的肝臟捐贈重獲健康,決心以後要更加照顧自己的「心肝寶貝」,才不會辜負兒子勇敢捐肝。

術後1個月內 換肝的關鍵期

「我換肝成功了嗎?」接受換肝的人,通常都是危急的患者,所以換肝手術後,家人一定會很不安心,擔心手術是否成功。

肝臟移植後是否發揮作用?在手術檯上只要看到受肝患者有膽汁分泌,就表示移植的肝臟開始發揮功能,之後要在加護病房住約1週,觀察肝臟及心肺功能。一般來說,術後1週內即可拔掉呼吸器,一切正常後,大約1個月後可以出院。

而真正要界定手術是否成功,通常以「術後1個月內」評估病人的健康狀況而定,而最關鍵的危險期是術後一星期內,因為手術後發生肝臟再出血、血管阻塞、急性排斥等問題通常於1週內發生,只要過了這段時間,即表示手術成功。

肝移植的併發症 排斥、感染最常見

從經常要跑急診、住院,到可以像正常人一樣生活,換肝後是否就表示人生從黑白變彩色?答案是肯定的,不過換肝是很大的手術,未來還可能會面臨一些併發的問題,患者一定要注意。

換肝的併發症依時間點,可分為「短期」及「長期」。

短期如排斥和感染。為了降低排斥,必須使用「抗排斥藥」,但使用抗排斥藥可能會有免疫下降的問題,造成容易感染的現象。這是天秤的兩端,要取得平衡。一般來說,急性排斥最容易出現在「術後7到10天」。

在感染方面,因手術後患者身上有中央靜脈導管、尿管,以及呼吸器等裝置,由於剛手術後新移植的肝臟還未發揮很好的功能,抵抗力較差,加上抗排斥藥物的使用可能增加感染的風險,在術後的1~2週最容易出現。

肝臟移植短期的第3個併發症是:移植的肝臟沒有發揮功能,發生率約1%~5%。主要原因是在移植肝臟的品質不佳。有時因為受贈者有猛爆性肝炎等生命危急情況,若適巧有人捐肝,為搶救生命,不得不使用品質狀況不是最好的肝臟,這可能影 響移植後的功能,但活體肝臟移植因較有充分時間評估適合的捐肝人選,所以這種情形較為少見。

第4種併發症是出血的風險,尤其是換肝者在換肝前因為肝衰竭無法生成凝血因子,導致術前就有出血傾向,增加術中及術後出血的風險。有些患者可能只需要注射止血針劑,但有些出血嚴重的患者可能還要開第2次刀,進到腹腔內進行止血手術。

第5個常見的併發症是縫合處通透性不夠。肝臟移植手術中有4個地方要做吻合,包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管,這4個吻合處一定要非常暢通才能維持肝臟移植後的功能,因此術後必須密切觀察這4個吻合處的通透情形。若是肝靜脈狹窄不暢通可能會產生腹水,門靜脈若不通則肝臟無法得到足夠的血流來維持功能,而在肝動脈及膽管吻合通透更要注意,因為這兩者的口徑約只有0.2~0.3公分左右,所以手術必須在顯微鏡下進行,若肝動脈吻合不通透使得肝臟無法發揮功能,可能還需要開第2次刀進行修復。

其他的併發症還包括腎功能減退、腎衰竭,這些情形通常在術後的第1週在加護病房及住院時最容易出現,必須密切觀察。

而在長期的併發症方面,「排斥」和「感染」仍是患者終生都要注意的問題,由於抗排斥藥必須終身使用,會抑制人體免疫,容易有感冒等感染問題。另外,目前常用的抗排斥藥容易影響腎功能,因此必須定期追蹤,少數患者(服藥超過10年)需要「洗腎」,約有10%到20%的患者可能會有血糖、血脂或尿酸升高等代謝問題,也要注意骨質流失,上述情況都要長期追蹤觀察。

肝移植的失敗原因

肝移植手術成功率約有90%,任何手術都有風險性,尤其換肝這麼大的手術,約有10%失敗的機率,其中包括患者在術後的1個月內死亡。

所謂換肝失敗,指的是移植的肝臟沒有發揮預期的功能,發生原因可能是移植的肝臟本身品質不好,第二個因素可能是4個吻合的血管、組織的通透性不佳而導致肝臟無法維持正常的機能。少部分患者可能初期肝臟有發揮功能,但在移植後發生大出血,或是嚴重感染導致死亡。

換肝失敗 可以再次換肝

如果發現移植的肝臟無法發揮功能該怎麼辦?如果有找到適合的捐肝,患者可以選擇再進行肝臟移植手術,目前國內換肝最高紀錄是換3次肝,患者是一位C型肝炎的病患。早年尚未有長效型干擾素治療時,C肝患者即使換肝,C肝復發率幾乎百分之百,所以這位患者共換了3次肝。目前情況穩定,已經追蹤近10年。

在抗病毒藥物等發展下, B肝患者進行肝移植後,復發率從8成降到1成,而C肝患者雖然仍會復發,但是在抗病毒藥加干擾素治療後,約有3成的治療有效率,目前有更多新藥發展,讓C肝患者的治療有效率可以提高 到8、9成,國外在2013年已經有口服劑型新藥上市,值得期待。

按時服藥 定期追蹤 避免感染

換肝後雖然生活可以跟正常人一樣,不過一定要遵從醫囑按時服藥,尤其是「抗排斥藥」更需終身服用。常用的抗排斥藥為「三合一藥物」,包括環孢靈或FK506及俗稱「小C」的山喜多加上類固醇。抗排斥藥屬免疫抑制劑,最常見的副作用是免疫下降容易感染,其次是有10%到20%可能發生代謝性問題,並且有腎毒性,要注意追蹤腎功能。若患者為B肝帶原,換肝後仍舊會有B肝帶原,所以

也得終身服用「抗病毒藥物」,避免新的肝臟又因為B肝病毒感染出現肝硬化或肝癌。

若是C肝患者,換肝後也還是會有C肝,通常換肝半年後仍須進行抗C肝病毒的藥物治療,以降低復發率。

此外,換肝後患者最好少接觸寵物,避免寵物寄生蟲的感染,並且避免接觸鴿子等鳥類,以免隱形球菌感染。在流感季節最好戴口罩進行自我保護。飲食方面則要熟食,避免生魚片等生食,術後半年內避免大量流汗的劇烈運動,等恢復健康後,就跟一般人一樣可以盡情運動。

[Q&A∕疑惑解除補給站]

Q.我有親戚從大陸換肝回來,回來後卻一直黃疸居高不下,人也很疲倦,該怎麼辦?是換肝失敗嗎?

A.黃疸高的原因很多,首先應該要先檢查肝靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管,這4個吻合處的通透性如何,如果不通可能影響肝臟功能,可以安排影像或超音波檢查,若確實不通可能要再開刀進行處理,以免移植失敗。

第二個情況可能是發生排斥,可以進行切片釐清。第三種情況可能是患者原來有B肝或C肝帶原,肝炎病毒復發;第四種情形是感染,可透過血液、尿液及影像檢查即可確知。

Q.換肝後要長期使用抗排斥藥物,會使免疫力降低容易感冒嗎?

A.會。抗排斥藥的作用就是降低患者本身的免疫作用去排斥移植來的器官,所以使用抗排斥藥本來就會有免疫降低的問題,免疫降低除了常見的容易感冒的小問題以外,長期的觀察發現可能有惡性腫瘤發生增加的風險,據國外長期追蹤,服用抗排斥藥的患者發生皮膚癌、淋巴癌的風險多了6倍。

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