好心肝會刊肝病資訊

第66期

出刊日:2014-04-15

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末期肝癌的安寧療護

觀念篇>>末期肝癌的安寧療護 

 
肝癌如果能早期發現,治癒率很高,但若到了末期才知道,醫療能夠著力的部份就不多了。肝癌到了末期會有諸多不適,透過安寧療護團隊的協助,能盡量讓病人減少痛苦,坦然面對生死,甚至協助病人達成心願,減少遺憾。因此,本刊推出末期肝癌安寧療護系列報導,本期先從觀念篇開始談起。 
 
諮詢/姚建安(臺大醫院家庭醫學部主治醫師、臺大醫學院家庭醫學科兼任講師)
撰稿/呂玲玲
 
「為什麼要我轉到安寧病房?是要我等死的意思嗎?」腫瘤病房的詹先生無力地反問主治醫師,他因嚴重黃疸,整張臉呈現暗土黃色,張口微露的牙齒益發凸顯地發白,他是肝癌末期病人,醫師判定無法治癒。在醫師簡要地說明安寧療護的精神與重點後,詹先生才釋懷,同意轉入安寧病房。有一天社工師告訴詹先生,他最崇拜的市長一星期後要來探視他,他興奮地期待市長到訪,當天家人特地為他穿上白襯衫和西裝。詹先生在彌留之際終於達成與心中偶像握手的心願,還示意請市長在襯衫上簽名,當晚詹先生含笑而逝。

 

什麼是安寧療護?

 
有別於一般病房,主要針對疾病症狀做治療,藉著建立信賴關係後,達到病人的身、心、靈的整體性平安。安寧療護是由一組醫療專業人員,針對末期病人施予緩解性、支持性的醫療照護,提供「身、心、社會、靈性」的全人照顧,陪伴病人走完人生最後一程,並且協助病人及家屬面對死亡的各種調適,以讓生死兩無憾。這組醫療團隊包括醫師、護理師、社工師、臨床宗教師(法師、牧師、神父、修女等神職人員)及志工,另視病人之需求,加入營養師、物理治療師、藥師等,一起來照顧病人及家屬。
 
癌症為國人頭號殺手,其中肝癌又長期排名前兩名,在臺大醫院安寧病房中,末期肝癌病人約占兩成;對醫師來說,職責是要捍衛病人的健康,所以要判定肝癌病人為「無法治癒」的末期階段,是一件慎重的決定,通常是病程進入末期的病人,相關症狀包括嚴重黃疸、腹脹、腹水、下肢水腫、疼痛難耐、食道靜脈栓塞併出血、吃不下飯造成低血糖,身形削瘦等。
 
末期肝癌病人會面臨許多煎熬,可能會自尊和自信低落,不想和人接觸;在瀕死的預期性恐懼下,病人擔心往生過程是否平安、死後靈魂要到哪裡,當人生面臨到最大挫敗和考驗,家屬同樣飽受煎熬與巨大壓力。當醫療無法治癒疾病時,病人也會害怕「被醫師拋棄」,一個人獨自面對悲慘世界。
 

陪伴、傾聽是安寧療護的指導原則

 
安寧療護團隊除了緩解末期肝癌病人的生理症狀外,還提供病人及家屬在心理、人際互動、靈性層面上的撫慰與支持,承諾陪伴病人走完生命最後一程,讓病人擁有生命的尊嚴及完成心願。另外,也會關照病人的家屬,特別是對白髮人送黑髮人、老年喪偶等族群,實施「哀傷輔導」,讓家屬能夠勇敢地渡過哀傷期,重新展開自己的人生,這就是安寧療護的目標。 
 
在治療過程中,「傾聽病人的需求」是最高指導原則。醫療團隊在照護過程中,會鼓勵末期肝癌病人多說一些人生故事,例如過去如何面對重大挫折、克服困難,在應對之間肯定病人的努力,進而讓病人重拾尊嚴及勇氣,並與病人建立良好的信任關係,並協助尋找照護和支持的資源。當病人病情突然惡化而有所疑問時,醫療團隊則視情況引導病人說出自己有什麼想法、為何產生如此想法,也讓病人此時整理自己的思緒,說出心裡本來就想表達的不安,有助於降低病人的恐慌與焦慮。
 

居家安寧療護 讓末期病人返家休養

 
生、老、病、死是每個人生階段的必經過程,但卻時常可以發現臨終的病人在無法挽救生命的情形之下,還要面臨全身插管子和心肺復甦術的痛苦,這樣的無效醫療只是延長瀕死過程,使病人和家屬痛苦,還會浪費醫療資源。近20年來,社會大眾已慢慢建立安寧療護的觀念,隨著台灣進入高齡化社會,安寧療護也擴充模式,陸續推動住院、居家及共同照護等三種安寧服務模式。
 
所謂居家安寧,是讓末期病人在緩和醫療減輕痛苦的情況下返家休養,醫師、護理師、心理師等專業人員定期主動提供居家醫療服務,給予各種身心支持,讓病人能在家有尊嚴地走完人生旅程。共同照護則是醫療院所整合醫療資源,在一般病房照會安寧共同照護小組,提供住院的末期病人身、心和靈性的整合性照護協助與建議,讓一般病房的醫護人員和病人、家屬,早日獲得安寧照護的協助與服務。
 

健康時即可簽署安寧意願書

 
現在台灣正提倡簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書(DNR)」,即宣導人們在健康時就準備好生命末期的照護計畫,包括不做氣管內插管、不做侵入性的無效急救等,讓生命在最後一段走得尊嚴。
 
但仍有民眾擔心,一旦簽署這項安寧療護意願書,醫師是否不管病況如何都不會採取積極的搶救而提早往生?實際上並非如此,且國內已訂定「安寧緩和醫療條例」,以尊重末期病人的醫療意願及保障其權益。依據「安寧緩和醫療條例」,應由二位專科醫師診斷確為「疾病無法治癒,且近期內病程進展至死亡已屬不可避免」的末期病人,再加上有病人簽署的DNR意願書(或家屬簽署的DNR同意書),臨終時才會不予急救,即不施行心肺復甦術或維生醫療。也就是說,如車禍、溺水或急性心臟病發作等,並非末期疾病的病人,醫師當然會搶救。
 
不只年長者,年輕人也可以開始思考簽署DNR意願書,在健保IC卡上註記,讓家人知道自己的想法,以免當自己意識不清、無法表達意見時,家人可能因為面對家族壓力、親情使然而捨不得放手,做出不符合自己意願的決定。第一步就是至各大醫院社工室索取,或至台灣安寧照顧協會網站(http://www.tho.org.tw/xms/)下載「預立選擇安寧緩和醫療意願書」。
 
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Q:安寧療護就是不做積極治療等死嗎?
A:不是。安寧療護團隊採行症狀緩解醫療及愛心陪伴末期病人走完人生最後一程,絕不會放棄治療或不予理會,而是不做「無效醫療」徒增病人的痛苦,更積極地維護病人瀕死前的生活品質與尊嚴,獲得善終,並非讓病人等死。
 
Q:安寧療護是安樂死嗎?
A:不是。安樂死是一種「意圖、刻意」致人於死、了結生命的措施,而安寧療護的精神是不刻意延長病人痛苦的生命,而是讓病人到生命最後一刻都仍有醫療團隊和家人陪伴。
 
Q:住安寧病房很貴嗎?
A:安寧病房的醫療費用大部分可獲健保給付,,病人只需自付單人房、雙人房病房費差額。
 
Q:如果我的親人不是基督或(佛教)徒,可以住基督教或(佛教)醫院的安寧病房嗎?
A:可以,醫院收治病人的考量不因病人宗教信仰不同而有所差異,而靈性照顧的層面更是不論宗教派別的。
 
Q:我朋友住安寧病房,聽說醫院一直希望他們出院回家,他們一家人都很擔心回家後無法照顧,但好像又不能一直住,請問,安寧病房最多可以住多久?可以重複入住嗎?另外,出院後若有問題,可以找誰?

A:醫療資源有限,只要病人安寧療護達到穩定狀態即可出院,接受居家安寧療護服務,把安寧病床留給更需要的病人。目前台大醫院安寧病房病人的住院日平均約3星期,病人返家後,醫療團隊定期訪視病人,原則上醫師、護理師至少會每周到家探訪一次,提供止痛、傷口照護、心理輔導等服務;一旦病人出現危急狀況,可先與居家護理師聯絡後,再安排住院事宜或暫時送往急診室治療並且候床。所以採取陸續住院與居家照護的模式,讓病床可以流通,做最大效益的運用,來服務更多的末期病人。
 

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