好心肝會刊肝病資訊

第63期

出刊日:2013-07-15

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餓死癌細胞、炸死癌細胞 肝癌栓塞治療出新招

栓塞治療雖然不是肝癌的根除性療法,但透過一次又一次的栓塞,有機會將腫瘤壓制住,延長存活時間。近年來又有新的栓塞物質問世,讓藥物更精準地殲滅腫瘤,病患可經醫師評估後,找出最適合自己的治療方案。 

諮詢/梁博欽(臺大醫院影像醫學部主治醫師)

撰稿/張雅雯

1.認識肝癌栓塞治療 將導管放入肝動脈內針對腫瘤治療  

肝癌長年位居國內十大惡性腫瘤的前兩名,近年由於篩檢較為普及、治療技術進步,得以較早發現病灶、及早進行治療。50歲的B型肝炎帶原者許先生就是一例,5年前透過例行追蹤檢查時找出一顆2公分的腫瘤,當時醫師建議他採取外科切除手術,這也是目前治療肝癌的首選。 

不過今年檢查時,許先生又在肝臟其他地方出現腫瘤、還不只一顆,考量許先生這次的狀況不適合外科手術,因此醫師建議他接受肝動脈化療栓塞術(Trans-Arterial Chemo-Embolization,簡稱TACE)。

栓塞治療屬非根除性療法 

肝癌治療可約略分為兩大類:一種是根除性治療,包括開刀、移植和電燒,治療肝癌患者時會優先選擇這類療法,將腫瘤完全去除。另一種是非根除性治療,

雖不易把癌細胞完全根除,但也常有不錯的治療效果,栓塞即屬此類。 

若病人肝癌太大(1顆腫瘤超過5公分)、或數目太多(超過3顆,或有2至3顆、但最大那顆超過3公分),評估患者不適合根除性治療,就會採取非根除性治療,包括栓塞治療、標靶藥蕾莎瓦等,其中栓塞治療是最常見的一種。

栓塞治療堵住肝動脈 餓死腫瘤 

肝臟主要有兩道血流供應養分,一條是肝動脈、一條是門靜脈,肝癌的營養來源主要來自肝動脈,因此栓塞治療的原理,就是把導管放到肝動脈打藥,切斷腫瘤的糧食供應、讓腫瘤餓死;至於正常的肝臟,因為還有門靜脈可供應血流,而不會受到影響。 

做法是在腹股溝開一個0.5公分的小傷口後進行動脈穿刺,將導線以及導管置入股動脈,然後經由腹主動脈到達供應肝癌的動脈分支,再經由導管將水溶性化療藥物(主要是小紅莓Doxorubicin)與油性物質(Lipiodol)混合的乳狀液,注射到供應肝癌的動脈分支內,然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)阻塞,一次治療時間大約1個小時。

油性物質 協助化療藥物發揮作用 

若只是單純使用化療藥物,無法有效治療肝癌,所以栓塞治療透過油性物質和化療藥物結合,可以讓化療藥在腫瘤內作用比較久一點,才能讓化療藥發揮作用。臨床上每個醫師選用哪種油性物質或化療藥,做法都不太一樣,不論使用一種化療藥或用多種化療藥,配方設計取決於個別醫師。 

栓塞治療為什麼可以愈來愈準確?主要原因是醫材有大幅進步。由於肝臟血管愈到末端會變得愈來愈細,要治療在深處的腫瘤,需要夠細的導管,一般血管導管直徑6Fr,約等於2mm,現在已經進步到4至5Fr(約1.3至1.65mm);此外,若找出腫瘤有一條很深很細的血流供應,還有微導管(3Fr,約等於1mm)可穿在原來導管裡面,讓導管走到更深更細的血管,加以阻斷。

血流有分流 會增加栓塞的風險 

栓塞治療本意是要堵住肝癌的「糧食」供應,然而若栓塞物不小心隨著血流跑到其他器官,就可能塞到不該堵住的血流,對身體造成危害。 

這種栓塞風險主要來自於肝癌特性,特別是腫瘤比較大的時候,因為會吃到肝動脈附近的靜脈,使得動脈血流一進來就跑到靜脈,這稱為shunt、意思是分流,又分為兩種情形: 

若肝動脈和門靜脈分流稱為AP shunt,當腫瘤有AP shunt特性,栓塞時不僅塞住肝動脈,連供應正常肝臟的門靜脈血流也被切斷,就會產生肝衰竭的風險。 

若肝動脈和肝靜脈分流稱為AV shunt,當腫瘤有AV shunt特性,栓塞物質塞住的不是門靜脈,所以不會造成肝衰竭,但會從肝靜脈跑到全身循環,首先經右心臟跑到肺部,可能導致肺栓塞;若跑到腦部可能變成腦中風、跑到腎臟就變成腎壞死。 

這種分流有些是可以預防的,治療前透過電腦斷層或核磁共振,可知道腫瘤是否有這個特性;但有的時候難以確定是否有分流,需要做血管攝影才能確認。 

如果肝癌腫瘤有分流,不代表完全不能做栓塞治療,但是做栓塞治療之前,必須盡量先避開分流,然而堵住分流有技術的困難度,並非百分百可以避開分流,因此若腫瘤存在這兩種分流,栓塞物質仍有跑出去的風險。

3類患者不適合做栓塞治療 

肝癌患者接受栓塞治療前,要評估腫瘤特性和肝功能。腫瘤特性主要是看有沒有上述2種分流、腫瘤大小與數目;肝功能則以Child-Pugh評分為準,分為A、B、C三級,A級是肝功能夠好可做、B級要考慮肝指數GOP與GPT來衡量是否可做、C級則不適合做。 

肝癌的大小與數目,反而不是做栓塞與否的限制,臨床上不適合做栓塞治療的肝癌患者有三類:一是肝功能最差、Child-Pugh評分屬於C級者;二是有主門靜脈栓塞患者,這表示腫瘤已經吃到門靜脈的主幹上,而不是只吃到門靜脈分枝,一做栓塞就沒有血流可供應正常肝臟,會導致肝衰竭。三是若患者有肝硬化且使得門靜脈的血液逆流,一反常態改從肝臟往外流,如同門靜脈被塞住般,也不適合再做栓塞治療。

栓塞次數視病情而異 

有些肝癌患者栓塞治療做一次即可、有些人卻需要分多次做,中間的差別取決於肝癌大小、數目和患者的肝功能。若患者的腫瘤不大、數目不多、肝功能評估也好,就可以一次完成;反之就需要保守一點,當腫瘤太大、或腫瘤數目多且長在不同肝葉上,分多次做栓塞比較安全。 

若接受栓塞的腫瘤再度復發、或是從肝臟其他地方長出腫瘤,只要評估不屬於絕對不做的禁忌症,就可做栓塞治療,沒有次數的上限。臨床上有患者前後做了20次;每次栓塞治療要間隔多久,主要是看肝功能恢復狀況來決定,快的話約2-3天、慢的話可能需1個月或更久。 

雖然沒有既定的栓塞次數上限,不過重複進行栓塞的患者,肝動脈血管內膜因為屢遭破壞,血管會變得狹窄,可能使得「路不通」,導致後來沒有適當的肝動脈可做栓塞,不過這不一定會發生,取決於當初栓塞阻塞程度以及每個人的體質。

栓塞治療可能的併發症 

接受栓塞治療後,患者可能會覺得上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升,統稱為栓塞後症候群(Post Embolization Syndrome,簡稱PES),這類不適通常相當輕微,給予支持性療法即可緩解。 

由於肝動脈分布非常複雜,可能會有分枝與附近的腸、胃或胰臟相通,栓塞時導管若避不開這些分枝,栓塞物質跑到這些地方,就會造成胃腸發炎、消化性潰瘍、胰臟炎、膽囊炎等併發症。 

這種併發症的高危險群是重複栓塞的患者,因為栓塞久了,使得肝動脈血管變狹窄,血流會改走側枝循環,就如同高速公路不通時會改走替代道路,但導管可能勾不進去這種又小又彎的側枝循環,若從較遠端進行栓塞,就可能同時堵住其他非目標的血管。 

更嚴重的併發症就是肝衰竭。雖然治療前的評估,會把栓塞後可能造成肝衰竭的患者排除,但有些患者的門靜脈明明是通的、評估肝功能也在B級,卻因為無法解釋的原因或個人體質,還是可能產生這類比較嚴重的併發症。

栓塞治療後一個月 追蹤看效果 

接受栓塞治療後一個月,可進行電腦斷層或磁振造影追蹤檢查,目前仍以電腦斷層為主,在未打顯影劑的情況下,先看油性物質Lipiodol在腫瘤是否有良好的滯留,若電腦斷層影像很圓、很密、很白,視為有良好反應。 

之後打了顯影劑,則是要看會不會顯影,因為肝癌主要是肝動脈供應血流,如果還有活的癌細胞存在的地方就會變白;因此若沒有變白,就代表這次的追蹤狀況良好。 

有一種狀況是Lipiodol影像顯示有一個缺角,有可能癌細胞當初血流供應不只有一個來源,栓塞時無法完全堵住所有供應癌細胞的血管、或是導管勾不進去,要確認是否有殘存的癌細胞,就看打顯影劑之後,看影像中的缺角是否有顯影。 

另有一種弔詭狀態是因為Lipiodol是白的,但癌細胞有的顯影也是白的,有可能會看不出來,所以有人主張栓塞後還是要用磁振造影檢查,因為磁振造影的影像,不像電腦斷層那麼白,比較不會受到Lipiodol的干擾,但價格比較昂貴,目前健保規定是電腦斷層或磁振造影,只能擇一來做。

栓塞治療不能視為根治 

雖然有些肝癌患者接受栓塞治療後穩定控制,但無法確定是根治,臨床上不乏栓塞後影像看起來效果很好的患者,可能1、2年很好,但第3年同一個位置又復發肝癌,這就是姑息性治療與根除性治療不同處,栓塞治療現在的狀態好、不代表永遠都好。 

重複做栓塞的肝癌患者,由於肝功能及肝血管的健康會漸漸變差,以致於栓塞治療的效果愈來愈受限,提醒務必要定期回診接受醫師評估、不要自行服用不必要的藥物,以免肝功能加速惡化。

2.肝癌栓塞療法出新招 新法讓藥物「火力」更集中

第一招 直搗腫瘤 釔90微球體做體內放療 

肝癌治療的另一個新進展是釔90微球體。這是一種放射性物質,利用栓塞治療原理,將之送入肝腫瘤處,以求更精準地殲滅癌細胞。            

不同於傳統栓塞治療是一種化療,釔90微球體屬於放射性治療的一種,它是利用含有放射性元素釔90的微球體,以導管輸送至肝腫瘤的部位,微球體會在腫瘤附近進行2周的放射線治療,宛如埋入一顆地雷,在體內引爆,「炸死」癌細胞。因此也不同於傳統的體外放射治療,釔90微球體是一種體內放療。

腫瘤入侵主門靜脈 有機會治療 

若傳統栓塞療法效果不好、或無法耐受傳統栓塞治療造成副作用的肝癌患者,釔90微球體可作為替代治療方案,且釔90微球體的顆粒,比載藥型栓塞微粒還小,可以跑到更深處的血管內,因此可適用的對象會比傳統栓塞與載藥型栓塞微粒更廣一點,比如腫瘤已侵犯到主門靜脈的患者,原本屬於栓塞治療的禁忌症,仍可考慮接受釔90微球體治療;至於肝功能太差而不適合栓塞者,基本上仍不建議釔90微球體治療。

釔90治療前要先做核醫評估 

釔90是一種相當純的ß射線放射性物質,輻射範圍僅有1.1公分,加上半衰期時間短,安全性高,所以可用於體內放射治療。  

接受釔90微球體體內放療前要先做評估,把導管放到想治療的部位,做核醫(Tc99-MAA, 鎝99聚合白蛋白)檢查,利用一種對人體無害的診斷用蛋白(Tc99-MAA),由於該分子大小與釔90微球體相似,可模擬釔90在人體內的分布狀態。 

評估的指標包括:第一,要看分布在腫瘤和非腫瘤的比率是否夠大,以確保這個體內放療是在殺死腫瘤、而不是傷害肝臟;第二要看會不會有超過20%的微球分流到肺部,這類患者若做釔90,會有放射性肺炎的風險,就不適合做;再來要將肝臟流到腸、胃的側枝血管先堵住,以預防做釔90時,放射物質流入腸胃道造成嚴重潰瘍。 

新療法的治療效果仍有待驗證,且費用昂貴約需70、80萬元,健保不給付需自費。考量付出的龐大醫療成本,建議肝癌患者若無法開刀根除腫瘤,仍應優先考慮傳統的栓塞治療;若效果不好,再嘗試這些新療法。

第二招 栓塞物質新選擇:載藥型栓塞微粒 

傳統的栓塞治療,是透過油性物質Lipiodol與化療藥混合,讓化療藥能在腫瘤待久一點,然而觀察發現,化療藥在術後短時間內,仍然會跑到全身血液循環中,無法集中於腫瘤處,因此,栓塞物質有了新的發展,其中之一就是載藥型栓塞微粒。

載藥型栓塞微粒運用電荷原理 

載藥型栓塞微粒是將化療藥,載入栓塞微粒球,讓帶正電荷的化療藥可被帶負電荷的微球吸附,一起注入要栓塞的肝動脈分枝後,再緩慢的讓化療藥在腫瘤位置慢慢釋放。 

目前的實驗證據顯示,可以讓化療藥有更長時間停留在腫瘤,化療藥就不容易進到全身血液循環,因此化療導致的全身性副作用較低;也比較不會跑到其他正常肝臟部位,肝功能受影響程度也比較小。 

另一個好處則是,載藥型栓塞微粒的顆粒比較均勻且比較小,可以到更深更遠的腫瘤處,而不會因顆粒大小不均,在導管發射處沒多遠就堵住。

可降低化療引起的副作用 

因此,載藥型栓塞微粒與傳統栓塞治療相比,一樣是運用化療,只是載具不同,載藥型栓塞微粒可控制化療藥的釋出,進而降低全身性的副作用,但治療效果是否優於傳統的栓塞治療,目前還沒有定論,有報告指出和傳統栓塞效果差不多或略好一點。 

載藥型栓塞微粒適用對象,和傳統栓塞治療一樣,不過有人認為因為這項治療對肝功能的影響較小,若原本評估屬Child-Pugh評分B級,也就是肝功能不那麼好的患者,傳統栓塞治療認為未必適合做,但或許可做載藥型栓塞微粒。費用方面,載藥型栓塞微粒自費一瓶6萬元,一次可能使用到1~2瓶,龐大的醫療費用也是病患需考量的一大要素。

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〔Q&A〕 

Q:不管多大的腫瘤都可以用栓塞嗎? 

A:肝腫瘤的大小與數目,不是做栓塞的限制,只要在評估上不屬於絕對不能做栓塞治療的三類肝癌患者,都可以做栓塞治療。

Q:栓塞治療是否較容易復發? 

A:栓塞屬於姑息性治療,無法保證不復發,與手術等根除性治療相比,確實有可能復發。然而臨床上也有肝癌患者,栓塞後追蹤好幾年都沒有復發、甚至後來腫瘤就消失不見,但目前沒有辦法事先預測哪種腫瘤或哪類患者,會有這種類似根治的效果。

Q:如果栓塞與電燒都可以做,先選擇哪一種?

A:選擇哪一種治療應經醫師評估,通常建議先做栓塞再電燒,因為先栓塞後,電燒只需治療殘存的癌細胞,可縮短電燒的時間。若先電燒,則殘存癌細胞的供應動脈通常很小,反而增加栓塞的難度。電燒屬於根除性治療的一種、栓塞則是非根除性治療的一種,這兩種療法可以合併使用,尤其若腫瘤較大,合併治療的效果會比單純電燒好。

3.肝癌栓塞治療分享

栓塞12

何維信:克服恐懼 栓塞沒那麼可怕

民國99 年的中秋節,是何維信教授一輩子都不會忘記的日子,那一天,原本他和家人準備帶著月餅去木柵山上賞月,不料沒能見到月亮升起,他就被救護車送進了醫院。從來沒想過自己會生重病的他,在那一天被宣判罹患肝癌,而且,腫瘤已經有12公分大,大到都已經破掉、出血,才發現。從那一天起,他就和肝腫瘤奮戰至今,累積的栓塞次數已達12次。 

撰稿/黃靜宜

65歲的何維信曾是政大地政系教授,民國98年從政大退休後,原想再教個幾年,作育更多英才,不料就在隔年轉赴另一所私校教書時,發現肝腫瘤大到破裂。他記得,那天在家中突然打了一個很劇烈的噴涕,隨後即感覺腹部劇痛、臉色蒼白,站都站不住。家人趕緊叫來救護車火速送進醫院,一連串檢查下來,很快就確定他體內不知何時已經有12公分的肝腫瘤。 

乍然得知,他簡直驚嚇得六神無主,因為他從來不知道自己有B型肝炎帶原,也壓根沒想過自己會跟肝癌扯上關係,但疾病卻來的如此快又猛,在短短一個月內,他被迫接受自己得了肝癌,而且因為破裂出血,緊急動了止血手術,並且做了第一次的肝癌栓塞治療。

第一次栓塞治療 萬分恐懼 

栓塞是什麼?他完全沒概念,也來不及多做思考,就被送進治療室。因為一切都太突然、也太陌生,加上治療環境光線陰暗,或許也夾雜著恐懼,第一次的栓塞治療對他而言就像一場夢魘。過程中他不斷發冷、顫抖,治療後的反應也十分劇烈,回想起來就像從鬼門關走了一圈。那次住院前後總共將近一個月,入院前體重還有65公斤,出院剩下54公斤,足足少了11公斤。 

出院後,他的擔憂和恐懼只有更加劇,因為不知道怎麼保養身體、怎麼吃等,一連串的問號困擾著他,脾氣也愈發暴躁,「那段時間最辛苦的是太太,要照顧一個身心都大受震撼的先生。」 

之後,兒子幫他上網找資料,他決定轉至臺大醫院許金川教授門診。由於他的肝腫瘤位置位於兩葉肝臟中間,外科醫師評估過並不適合開刀,所以只能持續靠栓塞治療。雖然第一次栓塞經驗十分難受,但求生的意志更甚於害怕,加上閱讀許多資料、家人的陪伴支持,之後的療程就順利多了。 

他的經驗裡,栓塞時間最長一個多小時,最短30、40分鐘就結束。栓塞後的感覺每次都不太一樣,有時會發冷、嘔吐、發燒,有時無明顯症狀,不是每一次都有劇烈反應。最長住院10天,最短2天就出院了。若有發燒才需多觀察幾天。 

每次栓塞後的肝癌變化,要隔2、3週回診照電腦斷層,才能知道。截至目前為止追蹤看起來的效果不錯。 

今年4月他做了第12次的栓塞。為了對付這12公分的大腫瘤,他足足戰鬥了將近3年。每次治療時,導管要從鼠膝部的動脈血管伸進去,次數愈多的話,最怕動脈會鈣化,所幸他目前尚無此一問題。

從谷底走出 坦然面對病情 

何老師一直以為自己很健康,歷經此次肝癌破裂才知自己竟然有B肝帶原,所以他格外難以接受。生病後的他一度十分沮喪,變得不愛說話、不愛接觸人群,但是隨著他對肝癌的了解愈多,且翻閱許多心靈成長書籍,讓他逐漸坦然面對。 

今年4月份他參加本會的病友團體活動,「看到許多病友活得很自在,為什麼我不能?」得知自己並不孤單,讓他心房逐漸敞開。現在的他恢復以往的健談,生活更是充實,每天早上固定到大安森林公園運動;只要有邀約或活動,「時間許可,一定都會參加」。因他深知自己一定要走出去,才不會困在疾病的陰霾裡。 

栓塞12次的紀錄,比起病情嚴重到連栓塞都無法做的病人,他還算幸運;但比起能夠開刀切除肝腫瘤的人,他的磨難又嫌多了些;不過,何維信並不怨天尤人,現在的他就是務實地面對生命的挑戰,勇敢迎接一次又一次的治療。他說,對抗疾病的信心很重要,他建議病友,找到一位信任的醫師,好好配合治療,機會才會站在你這邊。

何維信小檔案
年齡:65歲
職業:大學退休教授
家庭:已婚,育有二男
病史:民國99年9月因為肝癌破裂出血,腹部劇痛,才知自己罹患肝癌,開始一連串的治療。截至今年4月已做過12次栓塞、1次電燒,病情穩定控制中。

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