好心肝會刊肝病資訊

第64期

出刊日:2013-10-15

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大腸有息肉!怎麼辦?

陸續有名人罹患大腸直腸癌辭世,讓民眾聞大腸息肉色變!其實大腸息肉有分為腫瘤性與非腫瘤性息肉,並非都會癌化,民眾別驚慌,定期篩檢可保平安!
 
諮詢/邱瀚模(臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)
撰稿/張雅雯
 
劇場大師李國修因大腸癌,58歲就病逝,讓許多人惋惜不已。大腸直腸癌目前是發生率高居第一、死亡率居第三的癌症,不過大腸直腸癌有機會預防,若能透過定期篩檢,找出並切除容易癌化的腺瘤性息肉,就能避免演變成大腸癌。
 
衛生署最新公布的101年死因統計顯示,大腸癌位居癌症死因第三位,僅次於肺癌與肝癌。其實,大腸癌患者若能早期發現,長期存活率不差:統計顯示第一期大腸癌患者,5年存活率達95%以上;第二期約70-80%、第三期約60-70%;唯有第四期患者,5年存活率才降到30%以下。如果說,大腸直腸癌診斷時的期別是未來存活的關鍵一點也不為過。
 
與其他癌症相比,大腸直腸癌更有機會被早期篩檢出來,也是衛生福利部國民健康署推動癌症篩檢的其中一項,篩檢的目標不只是早期發現癌症,還可以透過大腸鏡找出大腸癌的前身-也就是「腺瘤性息肉」。
 

增生性息肉無需處理

大腸息肉指的是在大腸黏膜表面不正常增生的腫起組織,主要分為「增生性息肉」與「腺瘤性息肉」。50歲以上民眾,半數大腸有增生性息肉,其中又以男性更常見;此外,有抽菸習慣的人,也容易有增生性息肉。
 
增生性息肉多長在直腸或乙狀結腸,由於不會變成惡性腫瘤,臨床上多半不需要處理。因此篩檢後異常做大腸鏡檢查的主要目標,是要找出另一種可能癌化的腺瘤性息肉。現在大腸鏡的解析度,可讓醫師在檢查時,現場約略分辨是增生性還是腺瘤性息肉。
 

大腸鏡檢查發現腺瘤性息肉 直接切除

若檢查看到是腺瘤性息肉,目前的處理原則就是直接切除。為什麼呢?這是因為腺瘤性息肉,未來癌化的風險相對高,尤其是1公分以上的腺瘤,屬於風險較高的進行性腺瘤,臨床上認為若不處理這類息肉,未來有較高風險轉變為大腸直腸癌,但只要切除就可以根治,避免癌症的發生。
 

切除腺瘤是通則 但要考量年齡與是否有其他疾病

在台灣的統計顯示,50歲以上男性,大腸鏡發現腺瘤性息肉的比例大約是30%、女性大約15-20%,雖然未必每顆腺瘤一定會癌化,但既然是已知的風險,醫師多半在檢查時,一發現就會進行切除。
 
腺瘤性息肉也分成良性與惡性,若惡性腫瘤還侷限在大腸的黏膜層,沒有浸潤到粘膜下層,稱為「原位癌」,此種狀況沒有轉移風險,大腸鏡切除後即可根治。
 
但若良惡性、浸潤深度判定模稜兩可,檢查時可透過染料噴灑(染色內視鏡)或特殊光內視鏡(如NBI:narrow band imaging)來染色,看腺瘤的紋路來幫助判斷,並配合切下腫瘤的病理結果,來判定有否需要追加外科手術。
 
以前大腸鏡只被當成切片化驗的工具,現在除了少數模稜兩可的例子,普遍作法是大腸鏡檢查發現、並診斷為腺瘤,就同時進行切除;若病理科之後告知腺瘤有癌化並有深度腸壁浸潤(非原位癌),事後會再安排手術,切除那段腸子與周圍的淋巴結。
 
因此,大腸息肉要不要切除不是選擇題,在於是否為腺瘤性息肉,若是,檢查當下就可處理。但有幾種情形可能無法在門診馬上切除,需安排住院:一種是腺瘤較大超過2公分,切除的傷口就會大一點,術後出血的風險較高。由於出血好發時間通常是術後24-48小時內,一般會建議患者至少住院1至2天。
 
另一種則是患者年紀比較大或身體狀況不佳者,若檢查發現是良性的小腺瘤,也不會處理。因為腺瘤若小顆且是良性,多半要5-10年後才會演變成大腸癌,有些80多歲或有其他重大疾病的患者,未來2、3年死於其他疾病的機率遠高於腺瘤癌化,而切除後的出血或其它併發症發生風險也較高,兩相權衡之下,就不會急著馬上切除。
 
這也是篩檢和治療最大的不同,篩檢是針對沒有症狀的健康人來做,必須考量為了降低罹癌風險所做的任何處置,盡可能不對人體造成傷害。
 

內視鏡切息肉  縮短恢復期

不論是切除息肉或大腸直腸癌,現在多半使用腹腔鏡手術來取代開腹手術。研究顯示,即使是第二、三期的大腸癌,內視鏡手術的長期治療效果,與開腹手術相當,卻有較低的術中與術後風險。
 
大腸鏡與腹腔鏡都屬於內視鏡手術,大腸鏡既可用來做檢查,且當下就可切除息肉,這類手術在肚子不會有傷口,恢復期比較短,可能住院1至2天就可出院,但先決條件必須病灶是良性的腺瘤或淺層癌;腹腔鏡手術則是肚子上會有3個小洞,住院約7至10天。
 
相較之下若做的是開腹手術,住院至少需2周,且傷口愈大,出血或感染風險愈高,術後也較容易沾黏。
 

腺瘤性息肉切除後 定期追蹤即可

民眾對於大腸癌篩檢呈現兩極化現象,有些人認為「身體沒有異狀何必做篩檢」,這就是一種迷思,因為大腸即使長了腺瘤性息肉甚至早期癌,往往沒有特殊症狀,若不接受篩檢,只能任其進展。不過,發現有腺瘤性息肉固然是一警訊,但也不需太過慮病,其實並非每個小腺瘤都會進展成大腸直腸癌,更何況是已經把它切除了。
 
大腸直腸癌的檢查建議:
  1.  對於無特殊家族史及其他危險因子的普羅大眾,衛生福利部國民健康署提供50至未滿75歲民眾,每2年1次糞便潛血反應檢查。當潛血反應為陽性,則接受大腸鏡檢查。若當次檢查結果為陰性,則於2年後再度接受衛生福利部提供之糞便潛血反應檢查。
  2.  若大腸鏡檢查發現腺瘤,切除後的追蹤頻率應較頻繁,以臨床醫師的建議為主。
 

清腸需徹底 確保檢查品質

每次做的大腸鏡都要做得非常仔細,而且民眾清腸的程度必須很好,保護效果才會高。如同警察騎車巡邏時,騎很快跟慢慢逐家逐戶檢查,抓到宵小的效果就不一樣。如果小偷被東西擋住了,同樣也是無法發現。
 
以大腸鏡來說,腸子的乾淨程度會影響影像品質,以及息肉檢出率。但健保目前仍只給付清腸老藥,清腸品質不夠好是隱憂。清腸藥物目前有多種,有些需自費,有些不能使用在腎功能不佳者身上,故可詢問醫師使用哪種清腸藥較適當。由於腺瘤性息肉往往不只長一顆,統計顯示有長腺瘤性息肉的人平均每人為1.7至1.8顆,假如清不乾淨,即使切除一顆息肉,可能還會有其他病灶埋在糞便底下未被找出。
 
至於一次手術能切除多少腺瘤性息肉,在技術上沒有限制,主要看病患能忍受的程度以及出血風險而定。

 

改變不良生活習慣 預防長息肉

長出大腸息肉乃至於大腸直腸癌,跟遺傳以及不良的生活習慣有關。飲食方面主要是吃比較油以及攝取太多動物性脂肪,生活上則是抽菸、不運動、肥胖以及三高疾病。這些壞習慣其實多半相互重疊,也讓風險加乘。
 
此外,老化也是關鍵。一樣的飲食與生活型態,50歲之後長息肉或罹癌的風險就是比較高。因此,民眾滿50歲時,應踴躍接受篩檢,當作送給自己的生日禮物,之後再由醫師評估自己的風險,決定未來追蹤大腸鏡的頻率。
 
目前政府對50歲以上民眾,提供2年可做一次免費糞便潛血。要提醒的是,臨床上最怕有民眾一廂情願自認糞便有血一定是痔瘡造成,卻沒有進一步做大腸鏡確診。其實超過50歲,有血便就應該要提高警覺,因為長痔瘡的人也不能免於直腸癌。
 
老化因素無法避免,但民眾可以努力的方向,除了定期篩檢,也要有健康的生活型態,包括多吃蔬果、少紅肉,避免抽菸,養成一周至少三次的有氧運動習慣。
 
Q:有大腸息肉者,不論良性或惡性,將來再長息肉或腫瘤的機會較高嗎?
A:若長的是腺瘤性息肉,再長出的機率是高的,且這類息肉具癌化風險,建議最好切除來防癌。若長的是增生性息肉,由於癌化的可能性低,也不用太慮病,重點在於改正生活以及飲食習慣。
 
Q:糞便潛血陽性後怕做大腸鏡檢查,可以X光攝影替代嗎?
A:大腸鏡檢查是最好的確診工具,有人曾以其他方案來替代,也就是先用乙狀結腸鏡看一小段腸子,看不到的區段再使用下消化道攝影來檢查,但這其實不是好方法。因為下消化道攝影對息肉的敏感度不佳,也要有相當程度的癌症才能偵測到。2007年的亞太專家共識會議已經不建議用下消化道攝影來取代大腸鏡,因為對於息肉或早期癌的敏感度遠不如大腸鏡。除非有檢查風險上的疑慮或其他考量,才考慮選擇X光攝影。

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