好心肝會刊肝病資訊

第61期

出刊日:2013-01-15

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PART 3 ◎肝癌治療篇:早期診斷 即時治療

近年來,肝癌病人的存活率已比20、30年前增加許多,主要原因是有較多的肝癌,可以在早期就被診斷出來;另外就是對付肝癌的「武器」愈來愈多,治療方法愈來愈多元,包含手術治療、局部治療(包含局部酒精注射、無線電頻率燒灼術、血管栓塞)、放射線治療 (傳統放射線治療、光子刀、電腦刀和螺旋刀)、標靶治療和肝臟移植等。茲簡述如下:                                          

(一)手術治療                                                

肝癌如果能經由手術切除,是屬於根治性的治療。但病人能否接受手術,最大的決定因素是肝功能狀況,如果肝功能不好,必須捨手術而考慮其他治療。     

至於肝癌手術需要切除多少肝臟,取決於肝癌的大小、位置及數目,如果是較大顆的腫瘤、腫瘤長在肝臟中間位置或是多顆的腫瘤,需要切除較大範圍的肝臟,只要肝功能不會太差且無腹水、肝昏迷,甚至可以承受切除一半的肝臟。                                             

肝癌切除手術,可分為傳統的剖腹手術、腹腔鏡手術和達文西機器手臂手術。後兩者手術的傷口比傳統手術要小,具有恢復快、疼痛少的優點,但其適應症仍有部分限制,包括沒有肝硬化、腫瘤處於較邊緣且遠離重要血管,而且部分醫材因健保不給付,病患需支付一筆不小的費用。  

此外,肝癌手術仍有其風險及合併症,包括傷口感染、肋膜腔積水、膽汁滲漏、肝衰竭、休克等,其中以肝衰竭的死亡率最高,因此需做好術前評估,搭配精良的手術及妥善術後照顧,才能提高手術成功率。  

(二)酒精注射                                                

酒精注射療法和無線電頻率燒灼術,都是屬於經皮穿肝消融術,也就是在超音波導引下,利用注射酒精、加熱等不同方式,將肝腫瘤及周圍組織予以破壞,達到治療的目的。    

酒精注射療法,就是把95%以上的酒精,經由細針直接注射到肝腫瘤中,讓癌細胞脫水而死亡,連周圍供應腫瘤養分的微小血管也因此阻塞,約有7成可達到讓腫瘤壞死的目的。  

不過,酒精注射療法僅適合小於3公分、且腫瘤顆數小於3個的原發性腫瘤,沒有肝外轉移或血管侵犯;至於有出血傾向、腹水及嚴重肝功能異常的病人,則不適合酒精注射療法。

(三)無線電頻率燒灼術                                       

無線電頻率燒灼術簡稱為電燒,它是以特殊的探針經過超音波導引,插入腫瘤內部,隨著電流轉變成熱能,使蛋白質產生凝固性壞死,達到治療的目的。      

肝癌接受電燒的適應症,大致和酒精注射療法差不多,它所達到的完全腫瘤壞死比率較酒精注射的治療結果要高,依腫瘤大小不同,平均可達7~9成,但併發症也相對的高,包括肝膿瘍、膽道傷害及皮下血腫、皮膚燒傷等。                                                   

(四)血管栓塞                                                

血管栓塞的全名是動脈血管栓塞術,一般通稱為栓塞療法,它應用於肝癌的治療已有數十年,目的在把供應腫瘤的肝動脈血流阻斷,使腫瘤細胞因而壞死。  

進行血管栓塞的步驟,是由醫師在病人的鼠蹊部採局部麻醉,將導管伸入股動脈、經腹主動脈到達肝動脈,然後把治療藥物經由導管注入腫瘤動脈血管內。這項治療不會受到腫瘤的大小及顆數的限制,也就是大腫瘤或多發性腫瘤,也可接受治療;但前提是,如果病人有肝門靜脈阻塞及肝功能太差,就不適合接受栓塞治療。   

(五)放射治療                                                

放射治療是屬於第二線治療,通常是因為肝癌病人已不適合接受手術、手管栓塞或電燒的情況下,才會評估是否使用放射治療。這些情況包括腫瘤已侵犯到肝門靜脈或下腔靜脈等大血管,或者腫瘤已無法靠栓塞或電燒來獲得控制,才會進入放射治療的評估。

放射治療是利用放射線去照射腫瘤,讓腫瘤細胞壞死。傳統放射治療也會殺死放射線經過的正常組織,一個療程至少需20至30次,患者需承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用。因副作用較大,近年來各種改良式的放射治療問世,特點是讓高單位能量的幅射線可以更精準地照射到腫瘤部位,減少副作用。  

較常見的改良式放射治療有以下3種:

光子刀 (Stereotactic body radiation therapy簡稱SBRT):它是利用直線加速器所產生的光子射線,透過電腦3D立體定位聚焦的方式來進行高劑量的放射治療,是目前各國最普遍用於肝癌放射治療的方式,其優點是只挑選有限的照射角度給予放射線,讓其他正常的肝臟區域免於接受不必要的放射線曝露,減少放射治療的副作用。一次治療大約需要30~40分鐘。                                     

電腦刀 (Cyberknife):同樣採取電腦3D立體定位放射手術的原理,但它比光子刀的治療射線,可透過更靈活的機器手臂照射機頭,治療角度可達上千個方向,減少照射腫瘤死角,並搭配黏貼在病人胸前的紅外線裝置,可偵測病人呼吸的脈動,鎖定病人因呼吸引起的肝臟位移而進行動態調整。一次治療大約須花30到90分鐘,若採用分次放射手術,通常包含2到5次治療。                                    

螺旋刀 (TomoTherapy):螺旋刀治療系統是將電腦斷層與直線加速器合體,先取得治療部位內腫瘤與相鄰器官的最新圖像,然後精準定位,再以360度旋轉光子入射角及同步治療床移動,使光子在人體內猶如螺旋般前進,如同會轉彎的子彈,可避開正常組織並將射束集中於腫瘤部位。每次治療時間大約20~40分鐘。  

(六)標靶治療                                                

目前臨床用於治療肝癌的標靶治療藥物是「蕾莎瓦」 (sorafenib),該藥物也是歐洲和美國食品暨藥物管理局 (FDA)唯一通過的肝癌標靶用藥,可阻斷供應腫瘤養分的血管生成,並抑制癌細胞增生。      

過去,病患服用「蕾沙瓦」需要自費,一個月藥費多達13到15萬元。為減輕民眾的經濟負擔,健保局今年8月1日起,同意納入給付,但給付對象僅限於晚期肝癌病人,包括已有肝外轉移、或腫瘤已侵犯到門靜脈或其他分支血管而無法手術切除者,而且需事前審查核准,每次申請療程以兩個月為限。    

(七)肝臟移植                                                 

肝臟移植已列入末期肝癌的標準治療之一,許多肝癌患者常合併相當程度的肝硬化,加上局部切除可能發生肝衰竭風險,肝臟移植是唯一的生機。如果成功接受換肝手術,大多數病患都可以重獲新生。    

不過,肝癌病人是否能接受換肝手術,必須先接受術前評估,在台灣目前係採用「加州大學舊金山分校標準」,也就是單顆肝癌不超過 6.5公分、多顆肝癌不超過3顆、且腫瘤的直徑總和不超過8公分,最重要的是肝癌不可有血管的侵犯。                                          

另外,病人的心、肺、腎功能好不好?沒有其他感染症如結核病、敗血症?有無肝臟以外的其他器官惡性腫瘤?如果能通過術前評估,就可選擇親屬間活肝移植或等待大體的肝捐贈。   

[Q&A]                                                         

Q:聽說肝癌即使開刀後,還是很容易復發,如果我小孩想捐肝給我,是不是乾脆換肝就好?                                      

A:肝癌開刀切除屬於根除性的治療,肝癌手術切除後,是否會復發,與肝癌的期別有關,不一定都會復發,除非情況不佳,才需要考慮肝移植,否則仍以傳統治療方式為優先。

Q:B、C肝病人是不是都要吃抗病毒藥物,才不易產生肝癌?       

A:目前依照國際間治療準則,健保對於慢性B、C肝患者給付抗病毒藥物訂有試辦計畫,其給付條件,也隨著個人病情不同而略有不同,並非每位B、C肝病人都需要使用抗病毒藥物。但定期追蹤並依每個人病情在最適當的時機給予治療,才能達到最佳的治療效果,以減少未來罹患肝癌的風險。  

Q:肝癌是會遺傳的嗎?                                       

A:國內的B型肝炎有一大部份來自母子垂直感染,但不代表肝癌就會遺傳,而是從流行病學顯示,肝癌病人有家族群聚的現象而已。至於某些家族有多人罹患肝癌,也許與基因遺傳或共同的生活環境有關。                                                    

Q:有轉移的肝癌還可以換肝嗎?                               

A:目前肝臟移植的適應症,大都採取「米蘭標準」及「加州大學舊金山分校標準」,後者標準較寬,即單一腫瘤不大於6.5公分,多發腫瘤不超過3個且任一顆不超過4.5公分,總直徑不大於8公分。因此,如果是瀰漫性肝癌或已轉移、擴散到其他器官,就不適合換肝。

米蘭標準

腫瘤型態

條件

單顆腫瘤

最大直徑不超過5公分

多顆腫瘤

不超過3顆

每顆大小3公分以內

          

舊金山分校標準

腫瘤型態

條件

單顆腫瘤

最大直徑不超過6.5公分

多顆腫瘤

不超過3顆

任一顆不超過4.5公分,總直徑不超過8公分

 

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