好心肝會刊肝病資訊

第61期

出刊日:2013-01-15

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【肝病診療室】腎病併有肝炎,雙病纏身怎麼辦?

諮詢╱賴俊夫(臺大醫院內科部主治醫師)

撰稿╱金紫學                             

52歲的美華 (化名)是洗腎患者,已經洗腎10年了,原本女兒要捐腎給她一舉解決洗腎的麻煩,但偏偏她還有慢性C型肝炎感染,移植只能喊停。所幸,美華不放棄,決定積極接受C型肝炎的治療,中間過程雖然承受需要承受貧血、噁心、嘔吐等副作用,但她努力撐過去,一段時間後,美華的C型肝炎治療效果不錯,讓她得以從「C型肝炎洗腎區」移到「無肝炎洗腎區」,也重啟了腎臟移植的準備。

目前台灣6、7萬名洗腎病患中,4成是糖尿病引發的腎病變,三分之一是慢性腎絲球腎炎導致的腎臟病,其餘則是其他原因而起;換句話說,糖尿病引起的腎臟病以及慢性腎絲球腎炎,是目前台灣洗腎的兩大原因。 

大部分接受血液透析的洗腎患者必須每周3次到醫院洗腎,一個月就得去13趟,每次大約得花半天時間,已經夠勞累的了,如果還感染B型或C型肝炎病毒,真有說不出的苦。

保肝也要保腎                                                      

在台灣,同時有肝炎及腎病者不在少數。這兩種疾病的關係可以分兩個層面來談,一是本身為慢性腎臟病患者,因免疫力較為低下,而且較常需要接觸醫療院所環境與接受各種治療,感染到B、C型肝炎病毒的機率較常人為高。第二種情形則是,若本身是慢性B型肝炎或慢性C型肝炎患者,部分患者有可能發生「慢性腎絲球腎炎」,影響腎臟功能,若不治療有可能腎功能逐漸惡化,甚至需要洗腎。   

另一個現象則是C型肝炎患者也比較容易罹患糖尿病,而糖尿病患又是洗腎高危險群。也就是說,有B、C型肝炎,最好積極治療並同時追蹤肝、腎功能,才能避免腎功能惡化而成為洗腎患者。    

洗腎族群  C型肝炎感染率偏高   

根據統計,台灣的洗腎患者B型肝炎帶原率大約是8~15%,和一般族群差不多,並沒有特別高。至於洗腎者C型肝炎帶原率,雖近年來在衛生署及醫界全力防範及治療下,已大幅下降,但仍高達15~25%,較一般族群為高。

早年洗腎患者感染到B、C型肝炎有幾個可能,一來是當時尚未做好病人之間的接觸隔離,二來是洗腎機器與管路未徹底消毒乾淨,加上洗腎患者本身可能常需要輸血及住院,以致於感染肝炎病毒的機率偏高。                                             

不過,這種現象已經大幅改善,台灣早在20年前就做好洗腎的分區管制,B型肝炎帶原者一區,C型肝炎帶原者一區,至於非B、C肝帶原的患者,則被安排在另外一區。由於徹底執行分區管制措施,以及嚴格規定洗腎機器與管路消毒處理過程,近年來已少見在洗腎過程中不慎感染肝炎病毒的個案。                           

此外,如果真的很擔心洗腎過程感染到C型肝炎,可以選擇俗稱「洗肚子」的腹膜透析方式洗腎。統計發現,腹膜透析患者的C型肝炎盛行率,較血液透析少了近一倍左右;至於B型肝炎盛行率,兩種洗腎方式的族群都差不多。

洗腎併有C肝  應積極治療                                                        

既然洗腎患者合併罹患肝炎的比率偏高,不少患者也同時接受B型肝炎或C型肝炎的治療。根據臨床統計,以干擾素來治療急性C型肝炎感染,可以得到不錯的治療效果,和非洗腎病患差不多。  

當C型肝炎從急性轉為慢性後,使用干擾素的單一治療,大約可以得到三分之一的持續病毒反應率,和非洗腎病患效果差不多,甚至更好。然而,這些洗腎患者無法耐受干擾素相關的噁心、嘔吐等副作用而中途退出的比率,則比非洗腎患者還高。                                      

如果採Ribavirin這種抗病毒藥物,合併干擾素來治療慢性C型肝炎感染的模式,療效可以更好,但因Ribavirin可能引發溶血性貧血,而洗腎患者本身就比較容易貧血,所以會讓這些洗腎患者的貧血更加嚴重,必須給予大量紅血球生成素 (erythropoietin, EPO) 或輸血來提升血紅素。不過整體而言,洗腎病人治療C肝的效果與非洗腎患者相差不大。                                                    

相較於洗腎者併有C型肝炎,用干擾素治療效果不錯,但用干擾素來治療B型肝炎的效果就不太好,且副作用也大,所以洗腎者治療B肝仍以口服藥物為主。

洗腎者若無B 肝抗體 建議接種疫苗

為了避免洗腎者感染到B肝,增加治療的困難度,一旦檢驗出洗腎患者並非B型肝炎帶原者,也無抗體,醫師通常會建議接種B型肝炎疫苗。但因洗腎患者的免疫功能較差,不容易對疫苗產生反應,接種疫苗產生有效抗體的機會不到6成,要先有心理準備。                         

面對這些特殊患者,可能需要增加疫苗劑量及增加接種次數,或更改注射的接種模式,以有效提升抗體產生率。此外,洗腎患者每隔半年至一年就追蹤B肝抗體濃度,一發現血中抗體濃度降低,即追加接種B型肝炎疫苗,也是一個方法。

腎臟移植前應先治好肝炎                                                                                                               

合併有B、C型肝炎的嚴重腎衰竭病患,若要換腎,最好先把肝炎治好,因為換腎後要長期使用免疫抑制劑,可能會讓肝炎病毒逃過免疫系統的控制,引發急性肝炎,造成肝功能急遽惡化。此外,如果未先治好肝炎,腎臟移植後再施打干擾素來治療肝炎,效果也會大打折扣,甚至導致移植腎臟的排斥反應,影響移植腎臟的功能。                                                           

〔Q&A〕                                                   

Q:透析液不潔,會導致洗腎患者感染B、C型肝炎嗎?       

A:過去有研究發現,洗腎透析出來的廢水或透析機器管路內可以偵測到肝炎病毒部分結構顆粒。因此,就理論上來說,如果透析機器消毒不乾淨,確實有可能讓病患在洗腎過程中感染肝炎病毒。

所幸,目前國內合格的血液透析醫療院所,都接受衛生署的嚴格管制與監督,且採用標準的透析用水與透析機器化學消毒處理方式,洗腎病患不至於在洗腎過程中遭到感染。                            

Q:我有B型肝炎,又有腎臟病,可以吃類固醇藥物來治療腎臟病嗎?                                             

A:類固醇會抑制體內免疫系統,有可能加速B型肝炎病毒的複製,或是逃脫免疫系統的控制,造成B型肝炎的急性發作,服用此藥確實要小心點。       

不過,並不是所有腎臟病患都需服用類固醇,只有少部分患者在特定狀況下,才需服用類固醇來避免腎臟功能惡化。為避免出現這種情況,患者不妨和醫師仔細討論是否真的需要服用類固醇,如確實有需要使用,我們建議同時使用抗病毒藥物來壓制B肝病毒複製。                                                                      

Q:B、C型肝炎的治療藥物,應該在洗腎前吃?或是在洗腎後吃?                                                 

A:最好在洗腎後吃,如果洗腎前吃,這些抗肝炎病毒藥物口服進入血液循環系統後,或多或少會被血液透析給洗出來,進而影響藥效。

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