諮詢／黃世貝（台大醫院內科部主治醫師）　
撰稿／吳慧芬

 

《案例》
李先生旅居美國，但每一年總要飛回台灣進行腹部超音波檢查，理由很單純的只是因為他的身體內有顆2公分大的肝囊腫（肝水泡）。肝囊腫其實是很常見的良性局部病灶，既不是腫瘤，也不會惡化為肝癌，其實沒必要每年飛大半個地球來追蹤檢查，但李先生還是非常擔心。

 

曹先生是肝硬化患者，可是忙於事業卻忘了定期追蹤，兩年前一顆不1公分的腫塊現在已經5公分大了，醫師診斷是肝癌。不幸的是，由於腫瘤長進血管裡去，已經錯過可以手術切除的黃金時機。

隨著醫學影像檢查的進步，很多人在做肝臟檢查時發現肝臟長了「東西」，乍聽到時，大多數人都會不知所措，其實肝臟長東西，並不一定是腫瘤，也可能是一些非腫瘤性的病灶；即使是腫瘤，也有良惡之分，只有少部分屬於惡性腫瘤，需要進一步診斷、治療。

 

臨床上大多數病人經由仔細問診、身體理學檢查、抽血檢驗、影像學等檢查，就可診斷出大多數的肝腫瘤。而需要使用到肝穿刺切片這種侵襲性檢查者，通常只限於高度懷疑為惡性腫瘤，且其他檢查都無法確認的少數病人。

 

肝囊腫又叫做肝水泡。2％至4％的人有肝囊腫，男女皆可能發生，年齡增加發生率也跟著提高，多數病人是在成年後才長出肝囊腫。

 

其實絕大部分肝囊腫患者幾無症狀，只有少數有大型、突出表面的肝囊腫患者可能因囊腫內出血、感染、甚致破裂而出現症狀。大多數患者是可以與肝囊腫一輩子和平共存的，既不會傷害肝功能，也不需要特別的治療。

 

大部分肝囊腫患者，只有少數幾顆囊腫，但有少數病人，有「多囊肝」情況，數目可達數十甚至數百顆，其中部分患者會轉變為慢性肝病，而出現肝功能障礙。所以多囊肝患者必須接受定期回診追蹤。

 

在超音波下，肝囊腫看起來像是一個黑色、有著一層薄壁的病灶，電腦斷層影像上看起來則是呈現較周圍肝組織黯淡的病灶，即使注射了顯影劑，也沒有顯影變亮的跡象；但在核磁共振掃描的T2影像上，看起常非常亮，像是一個小燈泡，這是一個很具診斷性的特徵。

 

每100至150人中，就有一個人有肝血管瘤，幸運地是，血管瘤是一種良性腫瘤。血管瘤好發於女性。由於幾乎無臨床症狀，所以大部分是為了其他原因做肝臟影像學檢查、或健康檢查時才意外發現。

 

只有少部分患者會有右上腹部疼痛等症狀，這類疼痛多發生於大型血管瘤或腫瘤位置靠近肝臟表面，或血管瘤內部出血、發生了腫瘤內血管栓塞的患者，這些病人需要立即接受治療。

 

一般來說，血管瘤是沒法靠抽血檢驗診斷的，必須利用影像學檢查才行，其中超音波是最方便有效的檢查工具。大部分的血管瘤在超音波檢查時看起來比較亮，診斷上並不困難。無法清楚辨別才會加上電腦斷層或核磁共振掃描。

 

進行電腦斷層檢查會注射顯影劑，此時血管瘤會由周邊開始向腫瘤中心顯影亮起來，至於在核磁共振掃描的T2影像上，血管瘤因血液水分豐富，看起來也是會比較亮。

 

肝膿瘍是肝臟被病原侵入造成，一顆一顆的膿瘍看起來有點像腫瘤。它的病原兩大類，分別為細菌感染與阿米巴原蟲感染，細菌感染的菌種大多來自於腸道、腹腔等處；阿米巴原蟲感染，則多是源於患者不慎吃進原蟲囊孢而感染。

 

臨床上，肝膿瘍患者常出現右上腹疼痛、明顯發燒、畏寒、疲累、食慾不振、貧血等症狀，身體檢查可發現右上腹明顯壓痛，血液檢查否有白血球上升及肝功能異常。

 

肝膿瘍可能一處、可能多處，初期肝膿瘍在超音波檢查時的確會與腫瘤難以區分，但隨著肝膿瘍中心逐漸化膿液化，影像就越來越容易跟腫瘤區分。

 

在電腦斷層下，打顯影劑後，膿瘍周邊就會顯影出來，但膿瘍中心不會有顯影，這是肝膿瘍的影像學特徵。超音波還可以幫助定位，施以引流術將膿液引流至體外，以加速癒合。

 

局部增生性結節好發於女性，主要是由肝細胞、血管細胞、膽管細胞及發炎細胞所形成的，臨床上絕大部分的局部結節性增生患者也幾乎無症狀，得靠影像學檢查才能發現。

 

局部結節性增生因在腫瘤中心，常形成結疤性組織，所以在影像上，會形成類似車輪狀，這種特徵，在電腦斷層影像下尤為明顯。

 

局部結節性增生在臨床上表現與其它肝腫瘤有不少相似之處，不容易鑑別診斷，有時需要肝穿刺才能確診。由於局部結節性增生極少有轉為惡性腫瘤的案例，因此只要定期接受追蹤，觀察是否有迅速長大等惡性腫瘤的徵兆即可。

肝腺瘤 若破裂可能致命

 

肝腺瘤這種良性腫瘤好發於年輕至中年女性，特別是長期服用口服避孕藥或有些特殊先天性肝臟醣質代謝異常病患者。肝腺瘤輕則有時腹痛，重則破裂造成嚴重出血性腹膜炎、甚至休克，會有生命危險，所以不能輕忽。

 

肝腺瘤因含有較多脂質，在超音波影像上，呈現的是較亮型態的腫瘤，但由於肝腺瘤常有腫瘤內出血併發症，此時內部會有不規則、較暗的低迴音型態；至於在電腦斷層影像上，肝腺瘤大部分呈現低密度腫瘤型態，但偶爾可見內部出血或鈣化特徵。

 

在治療上，絕大多數大型肝腺瘤在被確診後，會建議儘快將之切除，主要是因其容易破裂、有大量出血的致死風險，且部分肝腺瘤有轉為肝癌可能性，積極治療有其必要性。除非是有長期服用口服避孕藥、且肝腺瘤體積較小的患者，可考慮先停藥、觀察一陣子後，若腫瘤未見縮小再決定是否動刀切除。

 

如肝內鈣化點、局部脂肪化區域等，這些不屬於肝腫瘤，臨床上也無特別症狀，只要經過一段時間的定期追蹤，若沒有變化，即可放心。

 

至於小型肝內膽管結石，多半沒什麼症狀，定期超音波追蹤檢查即可。但若肝內膽管結石較大，造成膽管阻塞、或曾有反覆膽管炎發作，則必須考慮手術治療或取石術治療。

 

肝細胞癌（簡稱肝癌）這麼常見，主要與肝癌危險因子在台灣盛行率非常高有關，例如Ｂ型、Ｃ型肝炎帶原、肝硬化等。小型肝癌在初期通常沒什麼症狀，甚至有些患者還自覺體力比一般人都好，但隨著腫瘤增長，病人可能出現倦怠、胃口變差、右上腹痛、體重減輕或黃疸等徵兆。由於肝癌逐漸長大，有少數人甚至直到肚子鼓起一顆圓圓硬硬的腫瘤，發現不對勁才來就醫。

 

在抽血檢查時，肝癌患者可能有甲型胎兒蛋白增高、肝臟發炎指數上升、或膽紅素上升等現象，但這些都不足以診斷肝癌，比須靠影像學檢查的幫忙，其中超音波就是診斷肝癌最方便、最實用且診斷率高的利器。

 

在超音波檢查下，85％肝癌病人同時會有肝硬化情形，小型肝癌的超音波像通常呈現較暗態，大型肝癌大部分呈現亮暗混雜特徵。此外，肝癌也可能出現腫瘤內還有腫瘤（tumor-in-tumor）的特殊型態。

 

電腦斷層檢查中，由於肝癌本身由肝動脈供血且血管豐富，所以在未打顯影劑前，雖然是低密度腫瘤，顯影後腫瘤則很快地變亮，但到了血液流至肝門脈的時候，肝臟本身會變亮，肝癌則再度變暗。這種三階段變化的特殊表現，正是三相電腦斷層掃描診斷肝癌最具特徵的影像。

 

在治療上，肝癌最重要是早期診斷、早期治療，才能有較佳的預後，特別是有Ｂ型、Ｃ型肝炎或肝硬化的高危險群患者，更應定期就醫追蹤，千萬不要拿忙碌做藉口，耽誤了自己的健康。

膽管癌　需早期發現才有好存活率

 

它是肝癌外最常見的原發性肝惡性腫瘤。臨床上最常見的症狀是皮膚癢、右上腹痛、黃疸、膽管炎等病徵。此外，食慾不振、體力變差、體重下降，也是膽管癌患者可能會有的表現。

 

在超音波影像上，常可見到患者有局部膽管因腫瘤阻塞而擴張、扭曲，或是在膽管異常處的源頭有著不規則型態的腫瘤。

 

至於電腦斷層與核磁共振檢查，除了可看到膽管腫瘤、膽管變粗外，更重要的是要偵測腫瘤是否有淋巴轉移或侵犯至其它器官。

 

在治療上，膽管癌主要靠手術切除，盡可能把病灶切除乾淨，至於化學與放射治療，目前療效有限。「膽胰鏡」是一種特殊的內視鏡，除了診斷外，也可同時為其進行膽汁引流術，減輕患者因膽管阻塞所造成的不適及相關併發症。

 

根據過去研究發現，可以手術治療的膽管癌，患者五年存活率約有25%，但無法經由手術切除的患者，其兩年存活率不到1%，所以唯有早期發現才有好的存活率。因此有膽管癌危險因子的民眾，應定期就醫追蹤。

轉移性肝腫瘤 病情不樂觀

 

這是指肝臟以外的腫瘤，經由血液或淋巴轉移到肝臟，絕大部分是惡性腫瘤。若確診有轉移性肝腫瘤，通常表示病情已不樂觀。

 

轉移性肝腫瘤的診斷，主要是要先尋找原發的惡性腫瘤，病人預後也決定於原發性腫瘤與病程。當影像上出現疑似為轉移性肝腫瘤，而原發腫瘤找不到時，通常都需要靠肝腫瘤穿刺取樣來確診，因為是否有肝轉移，往往決定病人未來的治療方向。

 

在影像學的檢查上，轉移性肝癌的型態變化差異很大，但仍有脈絡可循。例如胰島細胞腫瘤、乳癌、黑色素瘤及甲狀腺癌，為血管豐富的腫瘤，所以在電腦斷層或核磁共振顯影後，會明顯地被顯影出來。相反的，諸如大腸直腸癌、胃癌、胰臟癌，其腫瘤血管較不豐富，即使打了顯影劑，腫瘤仍不易顯影。