明明有定期追蹤，但一發現肝癌卻很嚴重？

B肝與C肝是導致肝癌的主因，患者應定期追蹤，萬一發生肝癌，希望能夠早期發現、早期治療，治療效果好；但偶而會聽聞有人定期追蹤，一發現肝癌卻十分嚴重，治療棘手，這是怎麼一回事？

諮詢／鄭永銘（臺大醫院病理部主治醫師、臺大醫學院病理學科教授）

撰稿／鍾碧芳

多年前，一名研究肝癌的醫師，他是B型肝炎帶原者，每半年固定照超音波追蹤，防護肝臟動作相當標準，卻在相隔半年後的檢查中，發現自己肝臟長滿數不清的癌腫瘤，且於短短三週內，因肝癌奪命，令人錯愕。

諾貝爾和平獎得主劉曉波傳出罹患肝癌後不久即病逝，根據大陸媒體報導，其主治醫師指出，劉曉波的肝癌屬於「低分化型肝細胞癌」，發病初期隱密，難以早期發現，且病情進展按週發展，難以控制。

B、C肝患者需定期追蹤，一方面是為了掌握治療肝炎的時機，一方面若發生肝癌也能早期發現、早期治療。針對有些病人會疑惑：「明明有定期追蹤，為什麼一發現肝癌就很嚴重？」要強調的是，這種情形極為少數，可能是運氣問題，也跟罹患的肝癌類型有關。

肝癌依照腫瘤巨觀生長方式區分，有一種是結節型肝癌，邊緣清楚，通常為一顆或兩顆，腫瘤外圍已有包膜，生長時是慢慢膨脹長大，此種肝癌較不容易轉移，且容易被超音波檢查發現。還有一種是「浸潤型肝癌」，指的是肝癌腫瘤邊界不清楚，腫瘤容易侵入到血管，此種肝癌的超音波影像和旁邊的肝硬化組織相似，因此超音波檢查較難早期發現，但是電腦斷層檢查就很容易辨識。還有一種是「瀰漫型肝癌」，指的是腫瘤密密麻麻很多顆，散發在肝臟各處，可能是在一葉，或是左右兩葉都有，這種最為惡性，發現時常常來不及治療。

肝癌的病理分級和臨床分期

影響癌症病人預後的兩個最重要的因子為腫瘤的病理分級和臨床分期。

病理分級是指癌細胞在顯微鏡下的長相，用專業的術語來說，就是癌細胞的「分化程度」，癌症的分級是病理醫師的工作。上述劉曉波案例中，醫師所說的「低分化型肝細胞癌」，是病理學上的分級。臨床分期是指腫瘤的大小和在各器官的分佈狀況。

病理分級——肝癌細胞分化程度分4級

所謂分化就是癌細胞長得多像正常的細胞，分化越好，表示越像正常肝細胞，比較不會增生和轉移，而分化較差的肝癌細胞，生長的速度會比較快，也比較會快速轉移到其他部位。肝癌的分級方式，依照細胞分化的程度從(1)分化良好、(2)中等分化、(3)分化不良、(4)未分化，共分4級。分化越不良，病人的預後就越差。

回到劉曉波的例子，他的肝癌據報導是屬於「低分化型肝細胞癌」，這種腫瘤生長快速，可能上一次檢驗時還小到偵測不出來，這次檢驗時就長大到不能開刀了。

另外，偵測的效力和偵測的工具有關。肝癌最常用的偵測工具是血清的甲型胎兒蛋白濃度。甲型胎兒蛋白是「胚胎肝細胞」分泌的產物，當肝癌細胞分化良好時，就像正常肝細胞一樣，就不會分泌甲型胎兒蛋白。當肝細胞分化中等，如第二級或第三級的肝癌，細胞會長得像胚胎肝細胞，這些肝癌就會分泌大量的甲型胎兒蛋白，在臨床上較容易偵測出來。分化很差（未分化）的肝癌，癌細胞就不像胚胎肝細胞，而是像更原始的細胞，所以也失去分泌甲型胎兒蛋白的能力。這類腫瘤不僅生長快速，且臨床上不易早期發現。

所以，目前臨床上追蹤不是只靠一種工具，而是肝功能、甲型胎兒蛋白、腹部超音波，三者缺一不可。

臨床分期——比病理分級重要

肝癌的病理分級可用來解釋一些肝癌的現象，但臨床上肝癌的「分期」會比分級來得重要，因為分級是判斷細胞好壞，而分期則代表癌細胞有沒有四處去作亂，且與選擇哪種治療方式有關。肝癌常用的臨床分期有以下兩種系統：

1. TNM系統

癌症的分期有一種是依照腫瘤的侵犯程度及腫瘤生物性的惡性度的預後因子所發展出的TNM系統（Tumor-Node-Metastasis），一般以腫瘤大小、對血管的侵犯程度、是否侵犯到淋巴結與是否有遠端轉移來當作分期的指標。但對肝癌來說，肝內轉移的比例高於肝外轉移，分期方式會與其他器官的癌症不太一樣。

會影響肝癌分期的因素，最重要的有兩個，一為腫瘤數量、另一為是否有血管的侵犯。雖然多數肝癌患者只會有一顆腫瘤，但也有兩、三顆，甚至多到難以計算的案例，這就是所謂的瀰漫性肝癌狀態，不過並不多見。

會出現兩顆以上的腫瘤， 有兩種可能性，一種是因肝內轉移所產生、另一種則是腫瘤是各自獨立的。雖然兩者狀況理論上是不同的，但在實務上，若沒有特別去作分子分析，很難區分究竟是肝內轉移還是各自獨立的多顆腫瘤，加上對治療方式也沒有影響，所以實務上也不太需要區分。

另外，肝癌與其他部位癌症還有一點不同，肝癌轉移是以血管侵犯為主，而其他癌症則多以淋巴侵犯較多。如乳癌、肺癌等屬於上皮癌，多半是淋巴管侵犯。肝癌的血管侵犯還可分大血管侵犯和小血管侵犯，前者可透過影像學檢查看到，後者通常要切片後做病理分析才看得到。如果肝癌有血管侵犯，通常屬於晚期，預後也較差。

2. BCLC系統

另一種目前比較常用的肝癌分期模式，是依照1999年在西班牙巴賽隆納提出的BCLC分期系統（Barcelona Clinic Liver Cancer），其中包含了肝硬化Child-Turcotte-Pugh分級、腫瘤顆數、腫瘤大小、有無肝門靜脈栓塞，以及患者的整體體能狀況來分期。區分為0、A、B、C、D期，設計出不同的治療準則建議。

但臨床對於肝癌的治療，不會完全依照分期或分級來考量，而是判斷患者本身的狀況，包括有無肝硬化、肝功能情形，以及腫瘤適不適合開刀來決定治療方針。

一般來說，只要是還能開刀切除或以局部消融方式處理的肝癌，都屬於容易治療的，反之，肝癌若因各種因素無法開刀切除或以局部消融方式處理，治療上就棘手許多。

定期追蹤仍是最佳預防方式

總結來說，B、C型肝炎患者若沒有定期追蹤；或是肝炎該治療時不治療，病情控制不好，罹患肝癌的機率就比較高；至於罹患的肝癌有多「壞」（是分化較好的還是較差的），則無法預知與控制。

定期追蹤雖然不能百分百早期發現肝癌，但上述較不易早期發現的分化很差的肝癌在比例上是很少的（<5%），所以絕大多數腫瘤都可以早期篩檢出來。此外，若沒有定期追蹤，罹患比較「壞」的肝癌的機率會更高。因為肝癌會不斷演化，隨著時間拉長，本來分化比較好的會變成比較差的，所以比較大顆（如3公分以上）的肝癌 ，分化通常比較差一點，因為比較大顆的腫瘤多半代表已經拖了一段時間才發現，也代表肝癌演化的時間比較長。若是小顆的腫瘤，通常不會分化太差。

◎肝癌的檢查以影像學為主 必要時才切片

和其他腫瘤不同，肝細胞癌的診斷不一定要有病理切片證實。臨床上診斷肝細胞癌，影像學檢查已經很準確了。

肝臟的血液來源有二，一是門靜脈、一是肝動脈，從門靜脈進來的血液佔絕大多數，但若罹患肝細胞癌，癌細胞的血液多數是肝動脈供給的。所以由周邊靜脈打入顯影劑後，透過電腦斷層、磁振造影等檢查觀看影像，顯影劑會先由肝動脈進入肝臟，這時，典型的肝細胞癌會很快的顯影出來動脈相，之後很快地消失（因為肝動脈血流很快帶走藥劑），而接受門靜脈供給血流的肝臟實質，會慢慢有顯影劑進來而變亮，凸顯已變暗之肝細胞癌靜脈相，臨床上這種典型的影像學表現即可用來診斷肝細胞癌。

但並非所有的肝細胞癌都有如此典型的影像學變化，例如在腫瘤還小時，或者當肝臟內纖維化嚴重時，肝動脈所佔的比例比較少，從影像上比較不易看到清楚的動脈相表現，這時就可能需要透過肝穿刺，取得一些組織去做病理分析來確診。