好心肝會刊肝病資訊

第72期

出刊日:2015-10-15

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B、C肝的最新治療建議

國內肝病防治已有明顯進展,根據衛生福利部2012年的統計,肝癌在十大癌症發生率排行榜上,首度下降到第三名,這與慢性B型肝炎和C型肝炎有藥物可以治療有很大的關係。不過,何時需服藥?服藥多久?健保給付規定和國際三大肝病醫學會的建議有落差,造成病患困擾和誤解。醫界提出最新治療建議,期盼病患達到治療目標後再停藥,也呼籲健保放寬給付的規定,讓肝病防治不要有缺口。 
 
諮詢╱楊培銘(臺大醫院內科部腸胃肝膽科主任、臺大醫學院內科教授、本會執行長)、
   高嘉宏(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授)
撰稿╱黃靜宜 
 

B肝篇

 
陳先生是B肝患者,服用抗病毒藥物治療3年了,最近一次回診追蹤,醫師告知,健保只給付3年的抗病毒藥物,若繼續治療需自費。陳先生擔心停藥會再復發,只好自掏腰包,但他忍不住向醫師抱怨:「既然停藥復發率這麼高,為什麼健保不願意給付?難道要等到我得肝癌嗎?」
 
1998年,治療B肝的第一種藥物「干安能」問世,讓B肝患者不再無藥可治,之後並陸續有多種抗B肝藥物上市。2003年,健保署開始試辦B、C肝炎藥物納入健保給付,也是肝病防治的重要關鍵,因為健保給付提高了病人治療的意願與動機,進而減低了肝癌的威脅。醫界研究就證實,慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物,可減少3倍的肝癌發生風險;而B肝肝硬化病人使用口服抗病毒藥物治療4至5年,罹患肝癌的機率可減少6成。
 

◎口服抗B肝病毒藥物可預防肝癌

2014年6月一篇刊登在Gastroenterology《胃腸學雜誌》的研究顯示,慢性B型肝炎患者口服抗病毒藥物,可減少3倍的肝癌發生風險。該研究由台北榮民總醫院和陽明大學分析健保資料庫中慢性B肝帶原者4萬3千多人,追蹤「符合健保給付標準且服用抗病毒藥物者」及「未符合健保給付標準的肝功能異常者」各兩萬多名,7年後,發現未服藥者罹患肝癌的機率,是服藥者的3倍。研究也發現,抗病毒藥物對年輕人、無肝硬化者及無糖尿病者,作用特別顯著。40歲以下患者罹肝癌風險減少了9倍,無肝硬化者則減少了4倍。
 
 

健保給付期滿不代表治療成功

 
現有B肝口服抗病毒藥物包括干安能、干適能、貝樂克、喜必福、惠立妥等。
 
不過,因為B肝口服藥物目前無法「根治」B肝,只能壓制病毒不作怪,所以病人服藥時間必須拉得很長,而健保對此也有年限的限制,超過年限就不再給付,使得許多因為經濟因素無法自費服藥的慢性B肝病患,仍處於肝硬化、肝癌的風險下。所以,醫界一方面呼籲健保放寬給付規定,二方面也要提醒B肝病患,健保給付期滿不代表治療成功,不要因為健保給付的限制就輕易停藥。
 

B肝何時需治療?

 
「我有B肝,我需要治療嗎?」這是不少B肝帶原民眾的疑惑。要回答這個問題前,首先需確定病人為慢性感染者,即間隔6個月抽血檢測兩次HBsAg(B肝病毒表面抗原)皆呈陽性反應。在此前提下,需要治療的人又可分成以下幾種情況:
一、B肝病毒e抗原(HBeAg)陽性持續3個月以上(即間隔3個月檢測兩次HBeAg,皆呈陽性反應),再加上有以下兩種條件其中之一,即可接受治療。
 
  1. ALT值超過正常值上限5倍
  2. ALT值介於正常值上限2倍至5倍之間,B肝病毒量超過20000IU/mL
 
二、B肝病毒e抗原陰性,ALT值超過正常值上限2倍,半年內有兩次,其間隔大於3個月,且B肝病毒量大於2000IU/mL。
 
三、已有肝硬化者,肝硬化本身就是肝癌的危險因子,每年有3%~5%會產生肝癌,所以即使肝功能正常,只要病毒量超過2000IU/mL,就可以開始用藥。
 
若B肝帶原者不符合上述情形,雖然暫時無需治療,但不代表就可以不管了,仍需定期追蹤檢查。e抗原陽性的病人,平均每3個月要追蹤一次;e抗原陰性、病毒量低的人,約6個月追蹤一次,e抗原陰性、病毒量高的人,就要比照e抗原陽性者,2至3個月追蹤一次。
 
除了抽血,還要配合腹部超音波檢查,原則上沒有肝硬化者,半年到一年做一次;有肝硬化則需3個月到半年做一次。
 

治療多久?需視是否達到治療目標

 
釐清哪些人該治療後,下一個問題就是,需治療多久?這部份健保有健保的規定,但不盡然符合所有病人的需要,病人必須了解「健保給付期滿停藥不代表治癒」,停藥後有復發風險,所以停藥與否要與主治醫師討論。
 

有肝硬化且病毒量超過兩千國際單位(IU/mL)者:

 
這樣的患者,建議終生服用抗病毒藥物,以降低肝癌的風險。對這樣的病人健保也給付終生服藥,所以病人比較沒有疑慮。
 

慢性B肝病患、e抗原陽性者:

 
健保只給付口服藥物3年,之後萬一復發,則可再用3年,也就是說最長只給付兩次、共6年。問題是3年這個期限,是行政上的權宜措施,並沒有科學根據支持,且慢性B肝病患、e抗原陽性者,通常治療3年後e抗原陰轉(消失)的機率只有40%,所以多數人治療後e抗原還是陽性。而這樣的情況下停藥,高達8-9成還是會復發,因為病毒量還是很高,所以門診中不少病人都是因為健保不給付了被迫停藥,停藥後又復發,所以只好再度用藥。但再用3年,有些仍未能達到e抗原陰轉的目標,卻因健保不給付又再度停藥。這之後即使復發,健保也不再給付,只能自費。
 
所以,醫界建議健保應取消給付3年及給付次數的規定,而應視病人是否達到治療目標而定。治療目標即病人持續治療至e抗原血清轉換(即e抗原消失、e抗體出現),再加一年的鞏固治療後,才停藥。
 

慢性B肝病患、e抗原陰性者:

這樣的患者健保也只給付抗病毒藥物3年,停藥後約一半的機率會復發(從50%到90%的復發率都有人報告)。依照歐美的標準,這樣的病人應該要治療到B肝表面抗原消失,但亞洲病人很難達到這個目標,所以亞太肝病學會的建議則是測3次B肝病毒的DNA,每次間隔半年都測不到,才可考慮停藥,但需密切追蹤。
 

如何知道復發?

 
復發與否要靠抽血檢查,通常是病毒量先高起來,肝功能才會接著變高,數值不會一下子衝到好幾千萬。如果病毒量超過兩千國際單位(IU/mL),肝功能也超過正常值2倍,就是復發了。
 

停藥後要注意什麼?

 
停藥後的6到8個月內最容易復發,所以前面幾個月要比較密集追蹤。建議前半年約1至2個月追蹤一次,半年後2至3個月追蹤一次。每次追蹤都要測肝功能和病毒量(但健保只給付每半年測一次病毒量)、至少半年一次腹部超音波檢查(有肝硬化要3個月做一次)。
 

B肝、e抗原陽性

使用干擾素 應治療一年

 
除了口服抗病毒藥物,B肝也可使用長效干擾素治療。e抗原陽性的慢性B肝病患使用干擾素治療,健保目前僅給付6個月;但醫學文獻報告已經證實,治療12個月,病人發生e抗原陰轉的機率為36%,若治療6個月,機率只有23%,兩者相差近一倍,因此醫界建議e抗原陽性病患使用干擾素應治療12個月。至於e抗原陰性者,健保給付一年干擾素療程,與醫界建議相同。
 
目前選擇使用干擾素治療的慢性B肝病患僅佔2%左右,可能是因為副作用較大的關係。不過,干擾素治療有明確的療程,頂多治療一年,有效就有效,即使無效,日後也可以改用口服抗病毒藥物,所以一般會建議較年輕的慢性B肝病患選擇干擾素。
 
使用干擾素治療B肝一年後,檢測其B肝病毒量若小於兩千國際單位(IU/mL)就算達到治療目標。干擾素治療的目的是讓病人變成不活動帶原者,即病毒量小於兩千國際單位(IU/mL)、肝功能正常,並非根治B肝,所以治療結束,仍須持續追蹤。
 

◎B肝帶原者的預防性用藥

 
B肝帶原者若因病需要接受化學治療,治療期間可能會因B肝病毒複製增多導致肝炎發作,所以建議接受預防性用藥,目前健保有給付這部分,讓B肝帶原者在化療前一週到化療結束後半年使用口服抗 B 肝病毒藥物。
 
B肝帶原者若患有風濕免疫疾病,需使用生物製劑,或因各種疾病(如風濕免疫疾病或腎臟病)等需要用到或長或短的類固醇,也可能會有B型肝炎發作的風險,但目前健保尚未給付這部分,所以建議病患應應與醫師討論是否要使用口服B肝抗病毒藥物預防B肝發作。
  

C肝篇

國內約有40萬至60萬的C型肝炎患者,只要測得到C肝病毒DNA以及C肝病毒抗體,又有肝功能異常,就建議治療,但估計台灣約只有一成的患者,約4萬到6萬人治療。
 
C肝若不治療,經過20年追蹤,約有20%的人會產生肝硬化,之後每年有3%至5%的機會罹患肝癌!如果是年紀大才感染、男性、有喝酒、有HIV等危險因子,疾病進展比較快,可能20年之內就會產生肝硬化。若是年輕、女性、沒有其他危險因子,產生肝硬化則平均約30年。
 
由於C肝已經可以治癒,不治療的話非常可惜,但多數C肝病患可能基於干擾素副作用不適及打針不便等因素,不願治療;也有不少患者曾經治療但效果不好,宣告失敗。
 

干擾素治療C肝是標準療法

唯副作用較大

 
目前C肝的標準療法為注射長效型干擾素合併雷巴威林,干擾素一週注射一次,雷巴威林則需每天口服使用。治療6個月到1年,停藥後約有5-8成的人血中測不到C肝病毒,如果追蹤6個月以上都測不到,可說就是治癒了。此療程健保有給付。
 
但是干擾素可能會有發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、食慾不振等類似重感冒的不適症狀,或是精神憂鬱、煩躁等。而雷巴威林的副作用主要是會產生貧血,也可能造成畸胎,所以治療過程不能懷孕。這些副作用雖不是人人都會發生,但仍讓部分患者感到相當不適而選擇停藥,甚至不敢治療。
 

C肝口服新藥療效佳、價格高

盼健保給付

 
不過,過去兩年美國及日本已研發出免用干擾素的口服C肝新藥,在美、日、韓國、澳洲等國家已陸續上市,徹底翻轉了既有的C肝治療方法。這些口服藥物僅需服用3個月到半年,有9成以上的機會可以根治C肝,且對於國人較多的C肝病毒基因型1b的患者特別有療效。
 
C肝口服新藥副作用大幅減輕,療程也縮短,唯一的問題就是藥費昂貴,一個療程動輒百萬元起跳,目前僅少數能負擔得起的患者,透過醫院向國外專案申請進口這些新藥。所以,醫界也呼籲政府應儘速核准口服C肝新藥上市並納入健保,讓更多的C肝患者能受惠,以減低肝癌威脅。

 

國內可專案申請之C肝新藥用藥表

C肝病毒基因型
無肝硬化者
有肝硬化者(代償性)
未曾接受治療者**
曾治療失敗者**
Genotype 1b
Harvoni x 12週(225萬)(> 95%)
Viekira Pak x 12週(180萬)(> 97%)
Daclatasvir + Asunaprevir*
 x 24週(110萬)(92%*)
Harvoni x 12週(225萬)(> 95%)
Viekira Pak + Ribavirin x 12週(180萬)(99%)Daclatasvir + Asunaprevia* x 24週(110萬)(92%)
Harvoni x 24週(450萬)(99%)
Viekira Pak + Ribavirin x 12週(180萬)(98%)
Daclatasvir + Asunaprevia *x 24週(110萬)(89%)
Genotype 1a
Harvoni x 12週(225萬)(> 95%)
Viekira Pak
+ Ribavirin x 12週(180萬)(>95%)
Harvoni x 12週(225萬)(> 95%)
Viekira Pak + Ribavirin x 12週(180萬)(97%)
Harvoni x 24週(450萬)(99%)Viekira Pak + Ribavirin x 24週(360萬)(95%)
Genotype 2
Sofosbuvir + Ribavirin x 12週(180萬)(> 90%)
Sofosbuvir + Ribavirin x 12週(180萬)(85%)
Sofosbuvir + Ribavirin x 12~16週(180~240萬)(70~78%)
 
註:*病人於接受治療前需先檢測確認對於Daclatasvir沒有抗藥性
    **曾治療的意思是指曾經接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)的治療
◎上述表格括弧內的%為病人接受治療完成,繼續觀察12週後血清中仍測不到C型肝炎病毒的比例,醫學上稱為SVR12(SVR為sustained virologic response的簡稱)。
◎上述表格括弧內的費用為估算,各醫院費用略有不同,僅供參考。
◎目前不斷有口服C肝新藥被研發出來,有關最新資訊請至以下網站查詢:
肝病防治學術基金會www.liver.org.tw
好心肝基金會www.goodliver.org.tw
好心肝門診中心 www.glc.tw
 
第二代口服C肝新藥
▲Harvoni
▲Sovaldi
▲Viekira Pak
▲Daklinza+Sunvepra
 

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