好心肝會刊肝病資訊

第51期

出刊日:2010-07-15

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克雷白氏菌、阿米巴原蟲入侵 發燒! 小心肝膿瘍

最常入侵肝臟的外來敵人,除了病毒以外,就是克雷白氏菌、阿米巴原蟲,可能讓人有發燒、腹瀉等尋常症狀,以致於容易忽略,引發危機。

諮詢/王錦堂 (台大醫學院微生物所教授、台大醫學院寄生蟲學科主任)

          洪健清 (台大醫院內科部主治醫師)

撰稿/吳靜美

在台灣最易引起肝膿瘍的細菌,是克雷白氏肺炎桿菌(簡稱克雷白氏菌)。近30、40年來,國內細菌性肝膿瘍病例大多為克雷白氏菌引起,尤其腸道血清基因分型為克雷白氏肺炎桿菌莢膜型第一型(簡稱克雷白氏菌K1)。

克雷白氏菌原是存在於人體中的一種正常菌落,在健檢者中,60%的人腸道中含有克雷白氏菌,其中12%為克雷白氏菌K1。也就是說,7.2%的人,在正常情況下,腸道中就有克雷白氏菌K1,這些健康人便有罹患細菌性肝膿瘍的可能,如果同時患有糖尿病,則發生細菌性肝膿瘍的危險更高。

細菌性肝膿瘍的高危險群,是腸道中帶有克雷白氏菌K1的人,其次是糖尿病患。目前醫界已有克雷白氏菌K1的簡單檢驗方式,疫苗也在研發中,在大家努力防治B型肝炎,並因此逐漸減少的現在,若能再針對糖尿病患做腸道克雷白氏菌K1的篩檢,肝病防治效果會更好,一年可減少一半以上細菌性肝膿瘍的發生。

細菌性肝膿瘍易致命

至於存在腸道中的克雷白氏菌,如果腸道發炎、破裂,就易侵入肝臟;一般腸道菌落也可能進入血液,除了糖尿病患之外,通常免疫功能正常者可成功予以清除,部分無法完全清除的菌落(尤其是K1型)會隨著門脈循環到肝臟,肝臟的清除功能會攔截下來,若又有部分無法清除而一直留在肝臟,就可能引起細菌性肝膿瘍。細菌性肝膿瘍最常見的症狀是發燒,但很容易被誤為感冒等其他疾病,而忽略肝的問題;嚴重者會有發冷症狀,部分患者會覺得右上腹悶痛。

克雷白氏菌引起的細菌性肝膿瘍,6%會併發腦膜炎,12%會併發眼球炎或眼內炎,身上其他地方也可能引起膿瘍,死亡率約在5%~10%。據統計,一旦併發腦膜炎,除非及早發現並正確積極治療,否則70%可能成為植物人,死亡率為10%;而併發眼球炎的患者若未能及早正確治療,短時間內的失明率超過一半以上,甚至兩眼全盲,因此細菌性肝膿瘍有很高的危險。

衛生差者易染阿米巴原蟲

提起寄生蟲感染,一般人都會聯想到這是落後國家的疾病,先進國家不會有,那可不一定!

最常見的阿米巴原蟲傳染途徑,是糞口傳染,痢疾阿米巴原蟲囊體會存在於受感染者的糞便中,若不小心吃進了被痢疾阿米巴原蟲囊體污染的飲水或食物,就會受到感染。因此,最容易感染阿米巴原蟲的,是在衛生環境不好的地區或國家,尤其是衛生下水道設施不完善、乾淨飲水不多的地方,例如低度開發或開發中國家,所以阿米巴原蟲盛行於中南美洲、非洲、東南亞一帶。

但在先進國家衛生設施完善,卻仍不乏阿米巴原蟲感染的病例,有很多原因,如:免疫力不全的病患。

先進國家不乏阿米巴原蟲病例

90%的阿米巴原蟲感染不會有症狀,卻能帶原很長一段時間,50%的感染者可帶原1年以上,因此來自落後地區的移民或外勞,如果原本已受到感染,在衛生良好的地方雖然不太會經由糞口傳染,但如果正好擔任食物處理的人,例如廚師或家庭幫傭,就可能因此傳染他人。

其次,住療養院、精神教養院等團體生活的地方,如果其中有些人曾受感染,是另一個容易持續傳染的場所,因此衛生署疾病管制局在這些地方常會有定期篩檢。

阿米巴原蟲是法定傳染病,近20年來,先進國家如日本留意到一個現象,就是男同志感染阿米巴原蟲的病例,比一般人、甚至性工作者高出許多,西方國家如美國、加拿大等也有相同現象。研究認為,可能與舌肛吻、口交等有關。台灣近十多年來也發現了相同的問題,在衛生署疾管局接獲的報告病例中,每年男同志幾乎都佔了一半以上,日本更有8成以上的病例是來自男同志。

另外,到落後地區旅遊、探親,也可能受到感染帶回台灣,但以國內衛生條件良好的情況下,不太容易再人傳人,除非是負責食物處理者、或有舌肛吻等性交行為的人。

腹瀉發燒 小心肝膿瘍

當阿米巴原蟲的囊體被吃下肚,囊體脫囊後,營養體會侵犯到大腸,隨血液循環最常到的地方就是肝臟,因此最早可能發生大腸潰瘍、接著出現肝膿瘍,少數還會跑到肺臟、腦部、升降結腸、肛門等部位,引起身上多處化膿。肝臟是個無聲的器官,因此常被忽略,而先看到其他症狀,肝膿瘍往往已經很大了才被發現;一旦造成腸穿孔或肝膿瘍破裂,易引起腹膜炎,是一個很危險的疾病。

通常最明顯的症狀是腹瀉及發燒,但有很高的比率只有肝膿瘍、卻沒有腸道症狀,且1/3不會發燒,有些人以為腹部不適是胃潰瘍而自己買胃藥吃,一旦肝膿瘍變大甚至破裂,就可能引起生命危險。此外,肝膿瘍若靠近橫膈膜,可能引起肋膜積水而出現咳嗽或呼吸時胸痛等肺症狀;靠近肝臟中央較不易診斷,可能只出現長時間的發燒;壓迫膽管者,則可能出現黃疸。

超音波讓肝膿瘍無所遁形

不論是阿米巴原蟲或克雷白氏菌,對肝臟的影響主要都是肝膿瘍,可能引起發燒、上腹部不適等症狀。肝膿瘍的診斷並不困難,若有不知名的發燒,且沒有任何感冒症狀,就要懷疑有實質臟器的問題,腹部超音波檢查很容易診斷。

至於肝膿瘍的病原檢驗,若懷疑是阿米巴原蟲感染,因為它是糞口感染,所以最直接的檢驗方式是糞便檢查,但檢出率只有50%;血液抗體檢查的診斷率為70%,但只能知道患者曾受過感染,無法判斷目前是否受到感染;最精確的試劑抗原檢驗,檢出率可達90%~95%,但價格昂貴,只有衛生署疾管局及台大醫院才有,一般民眾也不一定需要使用。

白血球等血液檢查、血液培養等,則可檢驗出是否為克雷白氏菌造成的細菌性肝膿瘍。患者經過胸部X光、腹部超音波、尿液等檢查,即可很容易被診斷出來。

及早診斷 治癒不難

治療阿米巴原蟲引起的肝膿瘍,最初一定會併用兩種抗生素,其中一種即可殺死阿米巴原蟲。肝膿瘍約在用藥後10~14天即可治癒,但肝膿瘍痕跡要好多年才可能消失。不過,治療後阿米巴原蟲囊體仍可能持續留在大腸,等藥效一過,囊體又脫囊,使疾病復發,因此在肝膿瘍病情結束後,必須再服用一種清除腸道阿米巴原蟲的藥物,避免疾病再度復發。

而克雷白氏菌K1引起的細菌性肝膿瘍,可在超音波指引下引流,加上抗生素的使用,即可治癒。但要特別注意是否有眼球炎及腦膜炎等併發症,如有,必須使用更強效的抗生素;眼球炎若已非常嚴重,甚至必須手術摘除病眼,以免影響另一個眼睛、或造成敗血性休克。

細菌性肝膿瘍痊癒後,一般健康的人或輕微糖尿病患者不太會再復發,一項研究發現,再度復發者,往往是糖尿病未好好控制、或免疫嚴重缺損的患者;而原有膽道疾病、或肝臟疾病未好好治療者,也比較容易再發病。 

◎ 為何肝臟感染克雷白氏菌,容易影響眼睛?

一名發燒的患者,本以為感冒而不以為意,後因視力模糊就醫,警覺性很高的眼科醫師轉介他接受超音波、電腦斷層掃描等檢查,果然發現患者有不小的肝膿瘍,且檢驗分型確定為最容易造成細菌性肝膿瘍的克雷白氏菌K1。

克雷白氏菌引起的細菌性肝膿瘍,最易引起的併發症是眼球炎,為何如此,目前醫界仍在研究中,可能與是細菌與眼球分子表面結合力較強、組織構造容易結合有關。

病人最早可能感覺視力模糊、對距離及定位等視覺異常,若未能及早正確治療,病人可能在很短的時間內即失明,因此醫師及患者的警覺很重要,若突然視力異常且有發燒現象,就得特別小心。 

◎ 預防之道即常保衛生、控制疾病

保持良好衛生習慣、常洗手,是預防阿米巴原蟲感染最好的方法。到落後、衛生環境較差的地區旅遊時,吃的東西務必煮熟、少生食,水果則以要剝皮者較好;而男同志則最好避免口交,尤其是舌肛吻。

至於克雷白氏菌K1引起細菌性肝膿瘍,目前並沒有很好的預防方法,只能提高警覺、早期診斷,控制糖尿病是首要任務。未來若能有效篩檢及疫苗研發出來,腸道中存在有克雷白氏菌K1且患有糖尿病的患者,可先注射疫苗預防。


Q:吃煮熟的食物,是不是就不會感染阿米巴原蟲?

A:是的,阿米巴原蟲很容易被高溫殺死,只要把食物煮熟再吃,就不必擔心受到感染。

Q:肝炎的病人更容易感染阿米巴原蟲和克雷氏菌嗎?

A:不論是阿米巴原蟲和克雷白氏菌引起的肝膿瘍,對於單純的慢性肝炎患者來說,感染的風險和一般人並無兩樣,但是免疫系統不好的患者受感染的風險較高。不過急性病毒性肝炎的患者,比較容易罹患肝膿瘍,機率是一般人的2~3倍;肝硬化的患者發生肝膿瘍的機率更高,也算是高危險群,要特別注意。

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