好心肝會刊肝病資訊

第55期

出刊日:2011-07-15

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面對副作用  談BC肝炎治療

得知有肝炎只是第一步,接下來面對治療才是重頭大戲。雖然現行B型及C型肝炎的治療頗有成效,但相關藥物引起的副作用,還是會讓一些病人對治療卻步、遲疑,甚至讓正在接受治療的患者暫時停藥甚至終止治療,失去重拾健康的機會,實在遺憾。
 
諮詢/高嘉宏(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所終身特聘教授兼所長)
撰稿/蔡秉傑
 
李先生的媽媽是慢性B型肝炎患者,日前因慢性B型肝炎急性發作住院,在媽媽病榻期間,李先生在醫院也進行肝炎檢查,竟發現自己也是慢性B型肝炎患者,且肝臟正處於發炎狀態,醫師建議他進行口服藥物療程,但他很怕會有藥物副作用,而猶豫不決……。
 
病毒性肝炎分為A型、B型、C型、D型與E型五型,其中A型、E型兩種肝炎,僅止於急性肝炎,不會演變成慢性肝炎、肝硬化或肝癌等病變,但是B型、C型、D型(只會發生在B型肝炎患者)的部分患者,則可能在急性肝炎病程後,演變成為慢性肝炎帶原者,而步入肝炎、肝硬化、肝癌的肝病三部曲。
 
國內慢性肝炎患者以B型、C型肝炎為主,B型肝炎約佔七成、有約300萬人,C型肝炎約佔近三成,約有40萬~60萬人,至於D型肝炎人數則非常少。在三百多萬名國人都感染病毒性肝炎的前提下,肝病一直有國病之稱。根據衛生署統計,每年有一萬多名國人死於肝病,衝擊一萬多個家庭,也因此對抗肝病,成為許多家庭的共同課題。
 

B型肝炎篇

B肝病毒是台灣最大宗的肝炎病毒

B型肝炎病毒是危害國人健康最大的肝炎病毒,早年流行病學調查發現,媽媽如果是B型肝炎帶原者,她的子女帶原率,比起非B肝媽媽的子女的帶原率高;且B肝媽媽如果是e抗原陽性帶原者,新生兒高達95%以上會成為B型肝炎帶原者,這主要是因為在生產過程中,胎兒在產道被母親血液感染B型肝炎病毒,這種垂直感染模式,一直到民國75年7月後,政府實施全國嬰幼兒B型肝炎公費疫苗政策,才有效遏止,如今經此垂直感染B肝的新生兒已大幅減少。
 
除垂直感染外,B肝也可能透過刺青、穿耳洞、危險性行為等模式傳染,人們在感染B肝病毒後,如果體內沒有產生抗體,病毒就會存在肝臟裡,成為慢性帶原者。雖然病毒不會直接對肝臟造成傷害,但卻會激發體內的免疫系統,去辨識此外來物(肝炎病毒),繼而攻擊肝細胞,引發肝炎;如果肝臟反覆發炎,就有可能導致肝硬化,因此慢性B型肝炎患者,應聽從醫囑定期回診追蹤,若發現肝炎處急性發作期時,應接受治療,避免走上肝炎、肝硬化、肝癌的病程。

 

B肝用藥比一比

治療B型肝炎藥物方面,主要有口服與注射型藥物兩大類。在口服藥物方面,在國內上市的有干安能(Lamivudine)、干適能(Adefovir)、貝樂克(Entecavir)、喜必福(Telbivudine)及惠立妥(Tenofovir)共五種。這些藥的主要目的都是希望抑制人體內B肝病毒的複製,達到治療的成效,健保並有條件式給付(惠立妥於2011年6月獲健保給付)。注射藥物方面,主要是干擾素,兼具抗病毒和免疫調節兩種作用。
 
至於上述治療方式哪一種比較好?不一定,且不見得每位B型肝炎帶原者都需要治療,必須由醫師依據病情不同來決定。且藥物有其副作用,若肝臟未發炎、病毒量低,患者可視為不活動帶原者,每隔半年回診追蹤一次即可,無需用藥治療。
 

以下簡略介紹B肝治療藥物:

1.口服抗病毒藥物:雖有副作用,但並不嚴重,且在停藥後多可獲得改善。
  • 干安能(Lamivudine):是在國內最早上市的治療B肝的口服抗病毒藥物,主要目的是抑制體內B型肝炎病毒的複製,減少肝臟發炎機會。使用方式為每天口服一顆,療程則視患者反應而定,通常要至少一年。可能的副作用包括胃腸不適、頭痛、掉髮等。干安能臨床使用還有個問題,就是可能出現抗藥性。
  • 干適能(Adefovir):作用也是在抑制B型肝炎病毒的複製,原理與干安能相似,但產生抗藥性機會比干安能低。此外,若對干安能有抗藥性的患者,可在醫生指示下,加上干適能治療。可能的副作用有頭痛、腹痛、倦怠等。
  • 貝樂克(Entecavir):與干安能、干適能相同,在國內已可用做治療B型肝炎的一線藥物。可能副作用包括頭痛、倦怠、腹瀉等,但在停藥後多能改善。
  • 喜必福(Telbivudine):臨床經驗來看,喜必福對抑制B型肝炎病毒能力相當好,尤其是對e抗原陽性的患者,有些患者經治療後,e抗原可轉為陰性,且其用藥後產生的抗藥性,也比干安能來得低;在可能副作用方面,有眩暈、皮疹、腹瀉等。
  • 惠立妥(Tenofovir):是一種類核甘酸藥物,最早從2001年起,用來治療愛滋病。2011年6月剛獲健保給付,用於抑制B型肝炎病毒的複製,主要副作用:噁心、腸胃道不適、皮疹、頭痛、疲倦等。
 
2.注射性藥物
‧干擾素( interferon, IFN ):干擾素是人體中本來就存在的一種物質,當病毒侵入人體後,人體的免疫系統會產生干擾素,刺激肝臟產生特殊蛋白質,而這種蛋白質則可抑制B型肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內複製,減少對肝臟細胞的傷害。然而,大部分慢性肝炎的患者血清中所測得的干擾素量極低,顯示體內干擾素分泌能力,趕不上病毒複製的速度。干擾素治療就是利用此原理來抑制B肝病毒複製,減少肝臟細胞的傷害。
 
干擾素主要分α、β、γ三大類,現在臨床上常用來治療慢性病毒性肝炎的主要是α干擾素,其用藥出現副作用的比率,明顯比上述口服抗病毒藥物來得高,常見的副作用有類似重感冒不適、掉髮、白血球及血小板數目降低、焦慮、憂鬱、煩躁、疲倦及失眠、食慾不振,噁心及腹瀉。

 

如極度憂鬱、血球數異常變化  經評估後可能停藥 (極度憂鬱或血球數目異常變化  恐需停藥)

不論是口服或注射型藥物,B肝患者在治療期間,都有可能出現副作用,此時家人要給予患者關懷,轉移對身體不適的注意,但如果發現患者有極度憂鬱,或者在監測時發現血球數目有不正常變化,有可能會在仔細評估後,考慮讓患者停藥。但切忌不可自行停藥,以免產生口服藥抗藥性等問題。
 
至於病毒量低、GOT、GPT指數正常的B肝帶原者,只要回診追蹤即可,不建議用藥治療,一方面是因口服藥物療程久,可能有抗藥性或與其他藥物交互作用的問題;再者,研究也顯示,對上述這類肝臟未處於發炎狀態的B肝帶原者,使用口服藥物成效不佳;另外,使用干擾素也可能造成身體不適,因此,B肝患者是否需治療,請聽醫生的專業建議。
 

C型肝炎篇

C型肝炎患者治療成功比例高

急性感染C型肝炎病毒後,約有五成以上感染者,會成為慢性C型肝炎患者,經過20、30年後,約有二至三成會轉為肝硬化,而肝硬化患者每年約有5%會併發肝癌。
 
不同於B型肝炎,C型肝炎患者在經過治療後,有很高比例得以治療成功,所謂治療成功的定義,是經過半年以上,血中持續測不到病毒,也因此對於年輕的C型肝炎患者,醫生在經由評估後,多數會建議其積極接受治療。
 
目前臨床上用於治療C型肝炎的藥物,主要是注射型干擾素合併口服Ribavirin(雷巴威林)療法,這對亞洲人、包括台灣人療效尤其好,比西方白人、黑人的效果都佳。不論是病毒第一、第二、第三型的C肝患者,經24~48週注射型干擾素合併口服Ribavirin(雷巴威林)療法後,均有七成以上的治癒率。
 
長效型干擾素(Pegylated interferon alpha)的作用機轉,主要是透過刺激免疫系統產生對抗C型肝炎病毒的作用,達到抑制病毒複製作用。雷巴威林(Ribavirin)可能是透過調節免疫系統,活化免疫T細胞功用,達到抑制病毒目的。
 

C肝治療副作用多

雖然現行治療C肝成效不錯,但引發的副作用也不少,甚至讓患者停藥或終止治療。曾有研究顯示,以長效型干擾素合併口服Ribavirin(雷巴威林),因副作用導致減藥的比例有四成,另因副作用大而完全停藥者也有12%,由此可見,確有不少患者,會因不堪藥物副作用帶來的痛苦,被迫放棄治療。
 
干擾素常見的副作用很多,包括類似重感冒的發燒、畏寒、疲倦、肌肉痠痛、頭痛、食慾不振等;而Ribavirin(雷巴威林)則可能破壞紅血球使血紅素下降,出現貧血;兩者合併使用時,患者也易有乾咳現象。
 
因此,C肝患者用藥前、後都需經由醫師評估與追蹤。有一些患者不適合接受治療,比如說,對干擾素或Ribavirin(雷巴威林)過敏的患者、血小板過低、甲狀腺病、嚴重心肺疾病、重度憂鬱、孕婦等。

 

堅定意志、家人支持  克服干擾素治療副作用

雖然干擾素的治療副作用很多,但若能對「它」多些了解,多數患者在用藥後,仍可克服用藥產生的身心不適,耐心完成約半年至一年的抗C肝療程。
 
要克服干擾素造成副作用,與醫生良好的配合與擁有堅定意志很重要。臨床上曾有位中年女性病患,在經半年、一年的兩個療程後,不但仍失敗,且出現貧血問題,但她與醫生密切配合、忍受不適,終於在72週療程後,體內已測不到C肝病毒。
 
此外,家人陪伴與支持也很重要。患者用藥期間,可能出現煩躁、憂鬱等情緒反應,家人要多點諒解與適時傾聽,一旦發覺患者有輕生念頭,一定要帶病人迅速回診,由醫生評估調整用藥的必要性。
 

個人化C肝治療新趨勢

C肝病毒的基因序列可分為六種型別,目前研究,以病毒型第一型的C肝患者為例,經48週的治療後,約有七成可治癒,亦即半年以上在體內測不到病毒,而第二型C肝患者24週治療的治癒率,也有八成,療效相當好。
 
目前C肝治療已朝個人化治療發展,以期針對每位患者不同病毒基因型、病毒量、肝臟健康狀態等,由醫生評估出最適合患者的處方與療程長短。患者若在療程中對藥物反應佳,標準療程24週可望縮短為16週,反之若反應差,療程可能延長至48週,甚至更久。
 
另外,根據多篇國際研究,C肝患者帶有IL28B基因「CC」型配對,與人體自行清除C肝病毒以及對干擾素治療反應有關,帶有「CC」型配對比例較高的亞洲人,比起體內未帶有「CC」型配對比例較低的西方人,對於干擾素治療效果更好。(見表)

 

期待更多新治療

除了注射型干擾素合併口服Ribavirin(雷巴威林)療法外,美國食品藥物管理局(FDA)在五月,陸續核准Boceprevir與Telaprevir這兩種DAA(direct-acting antiviral drug: 直接抗病毒藥物)上市,對既有療法無效的C肝患者,提供更高的治癒率,台灣也可望在未來通過此兩種藥合法上市。
 
Boceprevir與Telaprevir都是病毒蛋白酶抑制劑,可擾亂並阻斷病毒複製。合併Telaprevir與傳統治療(干擾素及Ribavirin)作用,治療第一型基因型的慢性C型肝炎患者,不但可以提高持續性病毒反應率,還可以縮短治療療程。研究已經證實,即使是之前已經治療失敗的第一型C型肝炎病毒感染患者,治癒率也顯著提高。另外,經由人體試驗發現,對於先前以標準療程治療失敗的第一型C型肝炎病毒感染患者,以相同療程再治療48周的成功率只有14%;然而若額外加進Telaprevir,成功率最高可到53%。新藥Boceprevir也有類似的效果。
 
雖然這類新藥物仍有皮疹、貧血、以及味覺障礙的併發症,也有病患因此提早放棄治療,但此類新藥物還是為C型肝炎治療帶來新曙光。
 
醫學的發展日新月益,不論是B、C型肝炎的治療都有長足進步,基因治療也在實驗階段,因此肝炎患者,只要好好與醫生配合,追蹤帶原情形、在適當時機進行治療,多數患者都可避免走上肝炎、肝硬化與肝癌的三步曲。
 
 

表:影響C肝治療成效的變數

變數
治療成效
病毒基因型
第1型約七成,第2型可高達八成以上
病毒量
較低,治療成效較佳
年齡
感染病程愈短者,治療成效愈佳
肝臟健康狀況
沒有肝硬化或肝硬化程度較輕者,可達七成的治癒率;但若已達肝硬化,治癒率降至五成以下
體內IL28B基因是否帶有「CC」基因型配對
帶「CC」基因型配對的患者,對干擾素療程反應較佳
 
 

關於肝炎治療的6個疑問

諮詢/高嘉宏(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所終身特聘教授兼所長)
撰稿/蔡秉傑
 
Q:肝炎不痛不癢,不治療會致命嗎?
A:肝臟的痛覺神經卻並不發達,只存在於肝臟表面一層囊膜上,因此在出現病變時,多不會以疼痛來表現,但不痛、不癢,並不代表沒有健康威脅,如果肝臟已嚴重發炎,甚至是已併發肝纖維化、肝硬化、肝癌,置之不理、不治療,當然有可能會喪命。
 
Q:小醫院治療B、C型肝炎的用藥,跟大醫院的藥一樣嗎?
A:目前國內衛生署核准治療B、C肝炎的藥物,不論在任何醫療院所,其所使用的藥物都是一樣的。今年健保局更放寬地方基層診所的消化系專科醫師可為B肝患者治療與開藥,讓病患能夠就近檢驗病毒量、接受治療,免去心理及經濟壓力,大幅提升就醫便利性。
 
Q:B、C型肝炎治療好了,還會復發嗎?
A:兩者都有可能。現B型肝炎治療好定義為控制住病情,並無法完全清除肝臟病毒,因此日後肝臟仍可能再發炎;至於C肝療程後,連續半年體內都測不到病毒,即算治療好了,日後再復發的機會約1%至2%。
 
C型肝炎除可能復發外,也可能在體內清除病毒後,再度因刺青、共用針頭、共用牙刷、共用指甲剪等血液或體液途徑傳染,因此日常生活中,仍要避免這些危險因子。
 
Q:B、C肝炎治療好了,還會得肝癌嗎?
A:有可能。若肝臟在先前發炎病況中,早已有纖維化、肝硬化情事,日後仍有罹患肝癌的風險,因此完成療程的B、C肝患者,仍要定期回診接受胎兒蛋白和腹部超音波等檢查。
 
Q:家人中有人是B肝或C肝患者,正在接受治療,其他家人也要治療嗎?
A:這要視家人有無感染而定。一般而言,如果家中有人確診感染B、C肝炎,家人都應抽血進行檢測,以了解有無被傳染;若確認感染,則應視肝臟發炎程度,聽從醫生建議,評估是否需要接受治療。如果沒遭感染,且體內無B肝抗體者,可施打B肝疫苗防護,至於C肝現今無疫苗,只能在生活上避免經由血液、體液等被感染的危險因子。
 
Q:我有B肝、C肝,應該要先治療哪一種?
A:若同時感染B肝、C肝,治療前必須先評估患者的病毒以何為主,再決定主要治療的目標。臨床發現BC肝炎病毒雙重感染病人,其體內病毒通常以C肝病毒為主,因此多以C肝藥物治療感染,而此療程對B肝治療也有幫助,在治療結束後部分患者可體內測不到C肝病毒,連B肝病情也控制住,達到一石二鳥的效果。
 

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