好心肝會刊肝病資訊

第83期

出刊日:2018-07-15

返回上一層

肝癌侵犯肝門靜脈 治療新希望─栓塞加放射線治療

肝癌併肝門靜脈侵犯的患者,過去標準治療是使用標靶藥,
《美國醫學會腫瘤學期刊》( JAMA Oncology)2018年3月刊登一篇韓國發表的研究,顯示採用栓塞加上放射線治療的方法,不論在控制肝癌或是患者存活率,
都比使用標靶藥來得更有效,然而未來要廣泛應用在臨床,
仍需要不同國家與醫院進行更多試驗。
 
諮詢/梁博欽(臺大醫院影像醫學部主治醫師)
撰稿/張雅雯
 
肝癌根除性的療法包括手術切除、電燒、肝移植,不過對於肝癌併肝門靜脈侵犯的患者來說,當腫瘤侵犯到肝門靜脈後,容易透過門靜脈跑到肝臟其他地方,也就是肝內轉移,肝腫瘤數量往往從一顆變成多顆,手術或電燒均無法完全將腫瘤清除乾淨,進行肝臟移植的復發率也很高,因此這樣的肝癌患者治療較為棘手,不僅無法接受根除性治療,且預後也比較差。

肝癌侵犯肝門靜脈

目前標準療法是標靶藥

 
依據肝癌最通用的BCLC分期(Barcelona Clinic Liver Cancer Staging System),肝癌從較輕到重度分為stage0、A、B、C、D,腫瘤併肝門靜脈侵犯這類患者屬於晚期(Advanced stage C),標準療法就是使用口服標靶藥蕾莎瓦(sorafenib)。
 
雖然這類患者還是有其他治療選項,包括栓塞、化療、放療、釔90或是最新的免疫療法,但目前僅標靶藥被列為標準療法,是因為該藥物臨床試驗的實證資料較充足。有兩個研究是關鍵,一個是全球性研究《SHARP》以及一個由臺大醫院鄭安理教授主持的亞太區研究,當時試驗結果顯示使用標靶藥比安慰劑效果好。
 
《SHARP》為歐美21個國家針對晚期肝癌病患進行的肝癌評估隨機試驗,蕾莎瓦與安慰劑比較,可顯著延長晚期肝癌患者的整體存活期達44%(7.9個月延長至10.7個月),並可顯著延長病情惡化的時間達73%(2.8個月延長至5.5個月)。
 

韓國研究採合併栓塞加放射線治療

 
然而臨床發現,肝癌併肝門靜脈侵犯者對於標靶藥的腫瘤反應率,僅約5~10%,醫界思考如何該突破,於是想到採用栓塞加上放射線治療。
 
學理上這是可行的,栓塞是用來處理肝實質腫瘤的療法,透過栓塞物把肝動脈阻塞,使肝癌細胞缺乏血流供應而缺氧萎縮;但是若腫瘤侵犯到肝門靜脈,則栓塞效果就不盡理想,反之放射治療對於侵犯到肝門靜脈的腫瘤治療效果就不錯,但是對於肝實質內的腫瘤,在放射治療時,怕同時傷害到正常肝組織,反而易造成肝功能上升甚至肝衰竭。因此搭配栓塞來治療肝臟內之肝腫瘤,而放射治療來治療肝門靜脈內的腫瘤,理論上可達到相輔相成的效果。
 
過去有部分回溯性研究指出,這類患者採用栓塞加上放療,有不錯的效果,然而當病患條件不一樣或腫瘤狀況不一樣,未必得到同樣結果。不過2018年3月《美國醫學會腫瘤學期刊》刊登韓國Asan Medical Center的這篇研究,把病患隨機分成兩組,一組做栓塞合併放射線治療、一組使用標靶藥,來比較哪個結果較好,這種隨機的前瞻性研究(randomized, open-label clinical trial),統計上更有說服力,可信度更高。
 

韓國前瞻性研究:栓塞合併放療「PK」標靶藥物

分類
栓塞合併放療
標靶藥
無惡化存活期
86.7%
34.3%
放射學反應率
33.3%
2.2%
中位數疾病進展時間
31週
11.7週
總存活率
55週
43週
 

栓塞合併放射線治療

反應率好、延長存活時間

 
這篇隨機前瞻性研究有4個重要結論:
1.無惡化存活期(progression-free survival rate,PFS):栓塞合併放療這組比例為86.7%,優於標靶治療組的34.3%。無惡化存活期表示患者在腫瘤大小沒有超過基準值20%的情形下繼續存活著,代表腫瘤可能維持一樣、縮小或甚至不見。
 
2.放射學反應率(radiologic response rate):栓塞合併放療這組比例為33.3%,優於標靶治療組的2.2%。反應率即透過影像評估腫瘤完全消失(Complete Response ,CR)和部分縮小(Partial Response , PR)的反應率。
 
3.中位數疾病進展時間(median time to progression):栓塞合併放療這組為31週,優於標靶治療組的11.7週。中位數疾病進展時間指的是腫瘤直徑超過基準值20%的平均時間,若腫瘤變大所需時間愈長、代表疾病惡化速度愈慢。
 
4.總存活率(overall survival):栓塞合併放療這組為55週,優於標靶治療組的43週。總存活率就是比較患者的存活時間,同樣是看中位數。
這篇前瞻性研究證明,栓塞加上放射線治療的合併療法,腫瘤無惡化存活期比較高、腫瘤反應率較好、疾病進展所需時間比較久、總存活率時間也較長。
 

如何評估肝腫瘤治療效果?

目前對肝腫瘤的大小變化,是採用固體腫瘤反應評估標準(RECIST1.1版)來看,可分為4種狀態

          CR*腫瘤完全消失,稱為完全有效(Complete Response , CR)
          PR*腫瘤直徑比基準值縮小30%,稱為部分有效(Partial Response , PR)
          PD*腫瘤直徑超過基準值的20%,稱為疾病進展(Progressive Disease , PD)
          SD*若腫瘤介於PR與PD之間,也就是直徑縮小不到基準值的30%,或變大沒超過基準值20%,稱為無變化(Stable disease, SD)

舉例來說,一顆腫瘤原本10公分,完全消失稱為CR,小於7公分則是PR,若大於12公分就是PD,介於之間則是SD。

 

單純使用標靶藥存活率較差

 
韓國研究者也將這篇研究結果與《SHARP》研究以及臺大醫院鄭安理教授主持的亞太區試驗相對照,同樣使用標靶藥這組,在《SHARP》研究的中位數疾病進展時間為5.5個月,亞太區試驗的結果是2.2個月,韓國這篇研究是11.7週、大約3個月。與《SHARP》研究的5.5個月相比,韓國這組病人腫瘤比較快變大,理論上會影響總存活率。
 
不過從總存活率來看,韓國使用標靶藥這組為43週、大約10個月,與《SHARP》研究的總存活率10.7個月相差無幾,且優於亞太區試驗的6.5個月。研究者後來有解密,因為在研究設計上允許「跨組」,也就是使用標靶藥組的病患若反應不好時,可以改採栓塞加放療,因此讓這組的總存活率沒有比較差;換句話說,若沒有跨組,韓國研究使用標靶藥組的總存活率恐怕更低,進而彰顯栓塞加放療的效果明顯更好。
 

腫瘤已侵犯主肝門靜脈則不適合

 
這個研究對治療肝癌併肝門靜脈侵犯患者,提供一種新的治療可行性,然而要廣泛將這個療法應用在臨床,仍需要不同國家、不同醫院進行更多試驗,確認治療效果。
 
此外,若肝腫瘤侵犯的是「主肝門靜脈」,必須另當別論。每個試驗都有適用的病患條件,韓國這篇研究沒有涵蓋主肝門靜脈被腫瘤侵犯的患者,因此未來臨床上要參考這樣的治療數據,也不適合用在主肝門靜脈侵犯的患者身上,這樣的患者應使用標靶藥。若一線的口服標靶無效,現在肝癌已經有二線口服標靶藥癌瑞格(regorafenib)可使用;若標靶藥效果都不好,則建議改用化療。至於免疫治療也是可能的治療選項,不過因為免疫療法用於肝癌還是很新的治療,累積的研究及數據不夠多,使用的時機點還沒有明確答案。
 
疑惑解除補給站

Q腫瘤侵犯到肝門靜脈,可以用超音波看出來嗎?

          A不一定。診斷肝癌是依據切片結果和影像檢查來判定,標準的影像檢查是做電腦斷層或磁振造影,因此超音波就算可以看到門靜脈侵犯,要診斷肝癌,仍需依據電腦斷層或磁振造影的檢查結果來判定。

Q肝癌侵犯到肝門靜脈這樣的病患存活率為何?

          A不論是全球性的《SHARP》研究或是南韓這篇栓塞加上放療的研究結果,病患總存活率中位數都不到1年,大約僅10個月。

Q肝癌侵犯到肝門靜脈的病患可以肝移植嗎?

          A台灣的肝癌治療指引規定,腫瘤只要侵犯到門靜脈任何一個分支,都不適合肝移植,因為這樣的病人復發比率相當高,不適合肝移植。

 
 

請別錯過本期其他精彩內容…