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好心肝會刊肝病資訊

第84期

出刊日：2018-10-15

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生命 因愛延續 臺大醫院肝臟移植30年

器官移植是20世紀外科的重大突破，而肝臟移植更是許多晚期肝病病患的最後一線寄託。自從臺大醫院於1989年進行第一例屍肝移植，也是國內《器官移植條例》通過後的首例肝臟移植，至今已將近30年，平均高達9成的成功率，創造了許多生命奇蹟。
 
諮詢╱胡瑞恒（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科教授、臺灣移植醫學學會理事長）
撰稿╱黃筱珮、黃靜宜
 
2018年8月某日，手術房裡，日光燈大亮，中間手術檯上，4至6位醫護人員圍著一床病人，主刀醫師聚精會神地操作手中的器械，拿著長長的電刀和狀似鑷子的長夾，細心地剝離看起來糊成一團的組織；稍有血液湧出，就將紗布塞進腹腔內止血。除了醫師出聲要求拿取器械、監視器的逼逼聲，大多時候靜悄悄地，氣氛凝重。時間一分一秒過去，這場估計將長達10小時的手術，宛如跑馬拉松，不能求快，只能穩穩前進，考驗著醫師的耐心和耐力。
 
這是臺大醫院第685例的肝臟移植手術。躺在病床上的是患有肝硬化、肝癌的病人張先生，醫師正準備取下他已經損壞的肝臟。而另一間手術房內，他19歲的兒子也正在勇敢接受手術，醫師將取下他一部份的肝，縫進他父親的腹腔內，等到血管接通那一瞬間，血液灌流，生命，就在移植外科醫師細細縫合之間，因愛延續了！
 
這樣的肝臟移植手術，在臺大醫院一年要進行40多例，唯因器官捐贈風氣仍不盛，多數是親屬捐贈的活體肝臟移植，大愛肝移植則不到5例。
 
對肝臟移植團隊來說，技術已不是太大的問題，平均成功率9成以上，但面對每一次的手術，仍需戰戰兢兢、小心翼翼，畢竟這不僅攸關一條生命，而是兩個以上的家庭，包括捐贈者及捐贈者家屬、受贈者及受贈者家屬…他們都在期盼手術能扭轉瀕危的生命。
 
醫療當然不是一步到位的，回顧過往，1989年臺大醫院進行第一例肝臟移植手術，受贈者是一位中年患者，因為肝硬化、衰竭，性命垂危，在獲得屍體肝臟捐贈的機會後，醫療團隊全力進行手術，過程雖然順利，但患者在接受移植手術後1個月左右，仍因腹內出血過世。
 
醫療團隊雖感到十分難過、遺憾，但從這起案例中找出原因、預防改善。隔年，1990年11月進行第二例屍肝移植，患者是一名女老師，因原發性膽汁性肝硬化必須換肝，儘管得知前例失敗，患者和家屬仍決定勇敢接受手術，「因為這是活命的唯一可能」。這次手術相當成功，直至今日，年近80歲的女老師仍健在，經常參加醫院病友俱樂部的年終尾牙活動，活出新人生；這也是臺大醫院屍肝移植成功的首例。
 
30年來換肝技術進展快速
肝臟移植的發展史，先從動物試驗進而到人體試驗，再普及至臨床手術。起初是由屍肝移植開始，再進展至活肝移植，30年來，醫界的換肝技術不斷進步，不時有新突破發表，進展可說一日千里。
 
臺大醫院在1989年完成第一例屍體肝臟移植後，1997年完成第一例活體部分肝臟移植。2003年，完成全脂肪肝患者捐肝手術；2004年完成受贈者體重最輕（4.4公斤）、比例最大活體肝臟移植手術；2007年完成台灣首例罕見疾病「Orinthine Transcarbamylase Deficiency（鳥胺酸氨甲基移轉酶缺乏症，簡稱OTC）」活體肝臟移植…等，成績斐然。
 
甚至血型不相容的捐贈者與受贈者，也可以進行移植手術，尤其若受贈者是2歲以下的幼童，因為免疫力未完全建立，血型不相容移植基本上不太有問題，而成年人只要在移植前接受血漿吸附或置換，「洗掉抗體」，成功率和長期存活率也相當高。自2014年臺大進行首例血型不相容成人親屬肝臟移植後，如今已完成9例。
 
摘除舊肝是手術最大工程
肝臟移植手術，需先移除患者原有的肝臟及膽囊，再把從捐贈者切下來的全部肝臟（指屍肝）或部份肝臟（指活肝）植入患者體內，過程中需銜接肝靜脈（或下腔靜脈）、門靜脈、肝動脈及膽管至患者的相對構造。
 
如果從捐贈者取得的血管長度不足，可能以捐贈者或接受者的其它部位血管或人工血管銜接。若同時切除總肝管及總膽管、或原來患者膽管已切除或纖維化，則可以空腸銜接肝內膽管，做膽管重建。移植手術時間視個人情況不同，約8?22小時，平均約需10.5小時。
 
對醫療團隊來說，「把舊的肝臟拿下來較困難、把新的種上去相對容易。」因患者原有的肝臟功能衰弱、凝血功能差，取下過程易大量出血。此外，很多患者在換肝前歷經多次手術，導致組織沾黏得厲害，剝除過程對移植團隊是甚大考驗。
以一檯刀平均10個半小時來說，小心翼翼取下舊肝，往往就需要4?5小時，緊接著受贈者會有短暫的「無肝期」（Anhepatic phase），因代謝廢物無法處理，無肝門靜脈回流，腸子會充血，甚至腫脹、出血；部分血流不流回心臟，也導致血壓降低，因此這段時間愈短愈好。
 
活肝移植比屍肝移植難度高
論手術困難度，活肝移植較屍肝移植複雜；兒童的肝臟移植手術，又比成人難度高，主要差別在血管吻合的難易度。
若是摘取屍肝，可從捐贈者切下完整肝臟，連同肝動脈、門靜脈和膽道的完整結構，植入患者體內，簡單來說，就是「舊換新」，構造、位置都相同，手術較容易。
 
但是活肝移植要顧及捐贈者的生命安全，不可能全肝切除，僅能取肝臟的右葉或左葉，且大血管要留在捐贈者體內，只從分支取下較細的血管，「分支血管比原子筆心還細」，所以有些醫院會會同整形外科進行顯微手術，才能達到更細緻的接合。
 
儘管手術困難度較高，但是國內外統計都顯示，活肝移植的手術成功率比屍肝移植來得高。這是因為活肝移植多半是親屬捐贈，器官配對較好，排斥機率低，且活肝移植的患者病情多半較輕度一些，因為接受屍肝移植的患者，必須按照器官登錄的順序，一定是病況最不好的病人優先手術。患者本身的條件，也是左右手術成功率的關鍵。
 
肝臟移植時機太早太晚都不好
屍肝移植為顧及公平性，以病情最重的病人優先手術，成功率自然較差一點。而接受活肝移植的患者不必拖到最後，若親屬可以即刻救援，在最合適的時刻換肝，預後最好。目前臨床使用末期肝病模式指標（MELD score）進行評估，分數愈高，肝功能喪失愈嚴重。現在認為，MELD 15-25分是最適合接受肝臟移植的時機；15分以下手術風險比好處多，可再觀察；超過25分，病情相對嚴重，手術成功率較低。
 
「躺著進來、走著出去」 是最大感動
30年來，肝臟移植手術拯救許多生死交關的肝病患者，包括肝硬化、肝癌、先天性肝臟代謝性疾病、膽道疾病、血管性疾病、猛爆性肝炎、藥物引起之急性肝衰竭或其它晚期肝臟疾病無法以其他方法治療者。
 
從事肝臟移植的醫療團隊，最感動的莫過於看到鬼門關前徘徊的患者重生，「躺著進來、走著出去」；特別是年幼的患者，因為換肝而有機會長大成人，更讓人讚嘆這個手術的偉大。
 
展望未來，肝臟移植手術技術已經非常成熟，且由於已開發國家衛生條件及醫療進步，像是口服肝炎藥物問世、肝炎疫苗接種等政策普及，理論上肝病患者應會逐年減少，需要接受肝臟移植的患者應該也會少掉一些，但移植醫學不僅僅是器官的縫合技術而已，還要鑽研人體免疫機制，想辦法讓移植後的病人減少排斥現象及因服用抗排斥藥物可能引發的癌症機率，仍有很多深入研究耕耘的空間。
圖說：臺大醫院手術房內，肝臟移植團隊正聚精會神地進行肝臟移植手術，把受贈者已經損壞的肝臟剝除下來。
 
微創手術在肝臟移植的運用
2013年5月31日，臺大醫院完成亞洲首例達文西機械手臂活體右肝捐贈微創手術，是微創手術運用於換肝手術的一大進步。
 
傳統肝臟移植手術傷口大，捐贈者和受贈者一樣都需開腹，會留下2道總計長達40公分的「賓士形」傷口，而採用機械手臂微創手術，只需在肚子上開5個約0.8至1.2公分的傷口，就能進入腹腔進行右肝捐贈切除，再從下腹部切一個8至10公分大的傷口取肝，傷口小，捐贈者恢復較快。
 
不過機械手臂取肝，健保不給付，不是人人都能負擔，且是否適用也須由醫師專業評估。而接受肝移植的患者，須較大切口才能將新肝臟植入腹腔內，目前也無法適用微創手術。
 
圖說：醫師利用機械手臂進行微創手術取肝。
 
 

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