第109期
出刊日:2025-01-13
返回上一層消化道出血恐有致命危機! 如何治療與預防?
消化道出血是內科急症,若拖延可能影響病人生命安危,需盡速就醫治療。
諮詢╱陳介章(臺大醫學院內科臨床助理教授、臺大醫院內科部主治醫師)
撰稿╱黃筱珮

70歲陳爺爺某天出現解黑便、頭暈不適的症狀,家人連忙送他急診,檢查發現血紅素和血壓都偏低,懷疑是消化道出血,安排內視鏡檢查發現有十二指腸潰瘍滲血的情形,經過止血夾治療後情況穩定。不料兩天後陳爺爺再度出血,原來陳爺爺因為洗腎和關節炎長年服用止痛藥和抗凝血劑,屬於消化道出血的高危險群,經醫師採取血管栓塞止血,搭配換藥及服用預防潰瘍藥物等處理,病情才獲得控制。
食道至肛門之間任何一部分發生出血,均稱為「消化道出血」,傳統上分為上消化道出血和下消化道出血,上下消化道以屈氏韌帶(Treitz's ligment)為分野,屈氏韌帶以上的上消化道包括胃、食道、十二指腸等;以下則是下消化道,包括小腸、大腸和肛門等。

上、下消化道出血各有症狀
長期或大量出血恐貧血
上消化道出血病人,因為血液經胃酸分解的關係,常以解黑便表現,出血量少時,可能解出成型的黑便或以潛血反應呈現;出血量多時,可能解出未成型黑便,俗稱「瀝青便」,又黑又黏;若更大量出血在4小時以內排出,則大便會呈現暗紅色。有時病人會嘔吐出鮮血或咖啡色渣物質。此外,因為血壓及血紅素下降,病人會伴隨頭暈、心跳加速、臉色蒼白、冒冷汗等症狀。
下消化道出血的症狀以血便為主,若出血位置較高,顏色較暗紅;量不多時,可能看不出來而是透過糞便潛血檢驗陽性得知;假使出血位置較低或量大者,則會出現血塊、鮮血便。若是痔瘡出血,通常是擦屁股有血,或者大便上有紅色的血絲,但有時很難區分。
如果出血量大時,會有貧血、頭暈、虛弱等症狀,嚴重者有血壓降低、心跳加快、甚至休克昏厥現象。因此當出現血便,同時有上述症狀,代表出血量多或出血時間長,建議儘快就醫,若拖延恐有生命危險。
上述的消化道出血屬於急症,症狀較明顯可辨,但也不要忽略慢性出血。慢性的消化道出血較不明顯,時有時無,可能無法直接看到血便,但因持續性少量出血導致貧血,以致於頭暈、喘、累,有體力大不如前之感,此時要找出貧血原因對症治療。
消化道出血的原因?
上消化道出血通常是指食道、胃、十二指腸病灶所發生的出血,其中以胃潰瘍、十二指腸潰瘍等消化性潰瘍的出血最常見;其次為因慢性肝病、肝硬化併發的胃靜脈曲張、食道靜脈曲張出血。由於肝硬化會造成肝門靜脈高壓,肝門靜脈壓力上升會造成食道靜脈曲張而破裂出血,這種情況通常較危急。少數則是消化道腫瘤如胃癌或食道胃接合處黏膜撕裂等所導致的出血。
下消化道出血多數源自大腸直腸病灶,例如痔瘡、肛裂、大腸直腸腫瘤、腸炎、大腸憩室、血管異常增生、發炎性腸道疾病等。少部分為空腸、迴腸出血,可能原因如血管異常增生、腫瘤、潰瘍、憩室等引起。
一般來說,年輕人的下消化道出血常肇因於痔瘡、感染性腸炎等問題,年紀大的患者常見是腫瘤或憩室引起出血;住院臥床重症病患常有高血壓、血管功能不佳或心肺腎臟等多重共病,血液供應不良,常會因直腸潰瘍、缺血性大腸炎而引起出血,應該仔細鑑別找出原因。
如何診斷及評估嚴重程度?
當懷疑上消化道出血時,醫師會先詳細詢問病患病史,測量血壓、心跳及呼吸等生命徵象,並檢查血紅素、腎功能及凝血功能。出血嚴重程度將影響生命徵象、血紅素高低、甚至腎功能。
後續會依疑似出血處進一步排內視鏡檢查;懷疑上消化道出血者通常會安排胃鏡,而下消化道出血則是大腸鏡檢查。內視鏡檢查除了可以找出病因外,若發現出血病灶亦可進行局部止血治療。如果胃和大腸都找不到出血點,疑似小腸出血時,可考慮安排膠囊內視鏡檢查先探查可能的出血位置,或直接在麻醉及X光攝影輔助下進行小腸鏡檢查以確定出血病灶並給予局部治療。
當內視鏡無法確定出血位置時,可做血管攝影、核子醫學檢查、電腦斷層等檢查,協助尋找出血部位。此外也會視患者情況安排血液、糞便等化驗,以進行後續的治療評估。
出血時先穩定生命徵象再找出血點
消化道出血時,焦急的患者或家屬常希望儘快安排內視鏡檢查。然而,內視鏡檢查有其風險,首要之務是穩定生命徵象,並配合抑制胃酸或降低門靜脈壓力的藥物,待病人安全、穩定時再安排檢查。當病人心跳快、血壓降低,或大量出血暈倒、意識不清、呈現休克現象,在檢查前須先給大量輸液、輸血治療以及藥物治療。若意識不清時,須考慮氣管插管以保護呼吸道暢通,避免血液或分泌物嗆入氣管。
有研究顯示,愈早做內視鏡檢查(例如6小時內),與病人到院後6至24小時生命徵象穩定後再做檢查,其30日死亡率並無明顯差異。如前所述,在不穩定情況下太早進行內視鏡檢查可能徒增風險;此外,因為患者消化道內可能有血液和食物殘留,恐影響醫師觀察及後續治療;同理,病人未清腸就進行大腸鏡檢查,大腸可見度亦是有限。因此,內視鏡檢查建議在安全及穩定情況下進行,才是尋找出血病灶的好時機,也可減少不必要的併發症。
消化道出血的治療方式
不管是上、下消化道出血,當病人到醫院時,應先穩定生命徵象,給予支持性療法,例如點滴輸液、輸血及氧氣治療等,若出血量大時,應讓病人臥床休息,並嚴格監測血壓、脈搏、呼吸及四肢末梢循環。
上消化道出血患者,胃鏡檢查若發現出血病灶,內視鏡醫師會依病灶型態評估是否需要內視鏡治療。常用止血法有內視鏡注射法、止血夾、電燒等方式內視鏡止血、或透過血管攝影找到出血點進行栓塞止血。此外醫師會依病因給予氫離子幫浦阻斷劑(PPI)治療潰瘍或血管收縮藥降低門靜脈壓,減少再出血。當內科治療無效而持續出血時,則考慮採用外科手術治療。
下消化道出血的治療方式包括止血藥物、內視鏡(大腸鏡或小腸鏡)止血、在血管攝影下針對出血的血管注射栓塞劑止血等。經內科治療仍持續出血,或是不明原因的小腸出血,會考慮照會外科醫師是否需要開腹手術探查治療。
治療後大部分患者情況就會穩定下來,但是有一些多重共病的患者,例如心衰竭、洗腎患者、肝硬化、癌症患者,很容易在治療後的72~120小時內再次出血,這類患者必須再詳加檢查治療,找尋可能遺漏的出血處,並配合藥物預防或調整,才能避免一再復發。
應避免引發消化道出血的危險因子
消化性潰瘍是最常見的上消化道出血原因,引發消化性潰瘍最主要的危險因子是幽門螺旋桿菌感染、或是長期服用某些消炎止痛藥或預防心血管疾病藥物,例如非類固醇消炎藥(NSAIDs)、阿斯匹靈(aspirin)等,這些藥物會刺激胃黏膜、影響凝血功能引起潰瘍出血。
對於必須服用非類固醇消炎藥的患者,建議與醫師討論藥物的使用,疼痛減輕時可詢問醫師是否可減藥甚至停藥。以非類固醇消炎藥物來說,飯後服用可減輕不適感。此外某些非類固醇消炎止痛藥對胃腸較無刺激性(例如COX-2抑制劑),可選用或搭配預防潰瘍的藥物(如PPI),減少腸胃不適的情況。心血管疾病服用抗血小板藥物的患者,為保護心血管系統,建議按照醫囑服用,不可擅自停藥,若有潰瘍病史,建議與醫師討論選擇合適藥物(如clopidogrel等)或是否搭配PPI使用。
而飲食雖然不見得與消化道出血直接相關,但可能是誘發因素,例如直腸潰瘍的患者如果嚴重便祕,解便時會摩擦直腸造成出血,因此應多喝水並攝取足夠的蔬果纖維。平日注重均衡飲食,減少過度刺激性的飲食,例如咖啡因、過度辛辣等,有助於保持腸道健康,也能降低消化道出血的機率。
疑 惑 解 除 補 給 站
Q:消化道出血容易在冬季發生嗎?
A:消化道出血與季節的關聯性仍有爭議,但依據臨床經驗,冬天上消化道出血的患者較多,其中一部分原因可能是氣溫降低時容易發生關節痛,服用消炎止痛藥的患者增加,而消炎止痛藥的副作用易導致胃和十二指腸消化性潰瘍,提高出血風險。另過去認為肝硬化造成的食道靜脈曲張出血易在冬天發生,但這個現象仍缺乏有力證據證實。過往有學者認為氣溫降低引起周邊血管收縮,進而造成門脈壓上升引發出血;下消化道出血則未因季節有明顯的增減。
Q:消化道出血的病人,什麼時候需要輸血治療?
A:輸血並不是治療消化道出血的必要處置,加上輸血仍有感染、引發喘促、呼吸困難等嚴重反應的機率,是否輸血需依醫師臨床判斷。若消化道出血病人血紅素低於7g/dl(正常值為12~16g/dl)時,醫師會考慮輸血治療,藉以恢復病人血液攜氧能力及補充紅血球。
不過,病人的血紅素數值並非輸血唯一考量。心肺功能不佳的患者,對貧血的耐受力較低,醫師會考量患者的身體因素,有些病人即使血紅素還沒有到輸血標準,仍會給予輸血治療,緩解症狀並避免嚴重併發症。
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