消化道出血不可輕忽 依原因與類型採取有效止血方式

 

 

消化道出血是腸胃科常見的急症之一，輕則造成貧血、黑便、血便，嚴重則導致出血性休克，需緊急處置。在內視鏡止血夾尚未普及之前，臨床醫師須依賴藥物注射（如腎上腺素epinephrine）來幫助止血，若出血狀況嚴重無法以內視鏡止血時，病人甚至需要直接進行手術，風險高且恢復期也較長。

 

近年來內視鏡技術和器械日益進步，除了腸胃道急性出血的情況，止血夾也廣泛應用於息肉切除後的傷口關閉和預防性止血，避免延遲性出血或其它併發症發生。自2025年8月1日起，「消化道內視鏡止血夾」納入健保給付，臨床應用更有彈性，也大幅減輕病患的醫療負擔。

 

消化道出血依發生位置可分為上消化道與下消化道兩部分。上消化道包含食道、胃及十二指腸，消化性潰瘍為最常見的出血原因，可能肇因於幽門螺旋桿菌、非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）或壓力引起的壓力性潰瘍（stress ulcer），若伴隨有吞嚥困難、體重減輕、貧血等狀況，也需要排除腫瘤的可能性，例如胃癌或食道癌，因腫瘤侵蝕血管而導致出血。而在肝硬化或肝門靜脈阻塞的病人，胃或食道靜脈瘤破裂出血也常見；另外，馬魏氏症候群（Mallory-Weiss syndrome）則發生在劇烈嘔吐後，胃食道交接處黏膜撕裂傷所造成的出血。

 

下消化道則包含大腸與小腸，出血最常見的原因是痔瘡。痔瘡是肛門周圍靜脈因壓力上升而造成血管的擴張，可能引起出血、疼痛與腫脹感。另外，血管異常也可能造成出血，例如血管異常擴張（angioectasia）與Dieulafoy病灶（特徵為一條異常粗大的黏膜下血管，突出於一個很小的黏膜缺損），可能發生在小腸或大腸，較常見於年長者或慢性病患者（如慢性腎臟病）。而發炎性腸道疾病如潰瘍性結腸炎、克隆氏症，也會造成腹痛、腹瀉、血便、體重減輕等症狀，常見於年輕成人。另外則是切除大腸息肉或腫瘤後傷口的出血，也是可能的出血原因。

 

下消化道出血量小時，可能只有糞便潛血反應陽性；而出血量大時，則會有明顯的黑便、鮮血便，出血量極大時甚至會產生休克的狀況。

 

當懷疑有消化道出血時，醫師會依以下流程處理。首先，詢問病史以了解症狀、出血量及用藥狀況，接下來進行血液檢查，包括血紅素、凝血功能指數。而進一步確認出血的原因則需要安排內視鏡檢查，先評估是上消化道或是下消化道出血，若無法確定，可同時進行胃鏡及大腸鏡檢查，並依出血原因和型態，採取不同的止血方式。

 

常見方式包括使用止血夾，用來夾住血管或關傷口。當出血量大、視野不清時，可先進行腎上腺素（epinephrine）注射，藉由暫時收縮血管以減少出血。此外，內視鏡熱燒灼法、如氬離子電凝術（argon plasma coagulation）也可幫助止血；針對食道靜脈曲張破裂出血，則會採用橡皮筋結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL），以橡皮圈綁住曲張的食道靜脈來止血。

 

而胃靜脈曲張則因結構特殊，較常使用硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy, EIS）以達到止血效果。若出血範圍較大且無明確出血點，則可考慮使用止血粉（hemospray），在內視鏡下透過導管噴灑到出血部位，與血液接觸後會形成具有黏性的物質，覆蓋並黏附在出血點上，形成屏障。止血粉也可以啟動凝血系統，促使血小板和凝血因子聚集，加速血凝塊形成，達到止血效果。

 

內視鏡止血的成功率很高，但約有15%到20%的病人會再出血。針對有消化性潰瘍的高危險群病人，內視鏡止血後使用高濃度質子幫浦抑制劑，可進一步降低再出血風險。食道靜脈曲張止血後，通常會使用藥物（血管收縮劑）來預防再次出血。 在少數情況下，或出血量過大、反覆再出血，內視鏡止血效果不佳時，會根據病況考慮進一步處置。例如：放射科的血管栓塞術是透過導管進入動脈，針對出血的血管進行栓塞，以達到止血效果。若栓塞仍無法有效止血，則可能需轉由外科手術進行出血部位之腸道切除或血管結紮。

 

許多病人疑惑：「做完腸胃鏡檢查怎麼反而造成出血？」其實腸胃鏡雖是診斷工具，但若檢查中有進行處置，如：組織切片、息肉切除術、內視鏡黏膜切除術（EMR）、內視鏡黏膜下剝離術（ESD）時，就可能造成黏膜傷口，傷口出血是無法完全避免的風險。根據文獻報導，單純的內視鏡檢查出血風險極低，小於0.05%；但若進行息肉切除，出血機率約為0.3%至6%，而範圍較大的內視鏡黏膜切除術或內視鏡黏膜下剝離術，其出血率可能上升至10%左右。不過絕大多數出血情況都能透過內視鏡順利止血。

 

關於出血，以下情況風險更高：切除之息肉直徑大於1公分、病人有使用抗凝血藥物（如aspirin、warfarin、DOAC）、凝血功能異常者、年長者、基底血管豐富或病灶切除部位在血流豐富處（如盲腸）者。

 

臨床上，執行內視鏡檢查時若傷口小且當場沒有出血狀況，並非每個傷口都需要使用止血夾，若處置過程中有明顯出血點、持續滲血出血或可見明顯血管曝露時，醫師就會使用止血夾進行止血。又如傷口較大或是病灶位於血流豐富的區域，也會預防性使用止血夾關閉傷口。

 

內視鏡止血夾能夾住出血的血管，快速有效地止血，因其非燒灼方式，可減少對周圍組織的損傷。另外，也可合併其他方式（如先注射腎上腺素）後再利用止血夾進行止血。止血夾還可以修補腸胃道傷口和裂縫，使用時機為切除息肉後將傷口縫合，預防術後出血或穿孔。

 

止血夾使用特殊金屬材質製成，具有良好的生物相容性，不會引起過敏反應。且一段時間後會隨著糞便排出，不需要另外將其取出。但應用上也有其限制，止血夾的大小和設計限制了其能夾住的出血點大小和位置，對於較大、位置較深、黏膜較硬彈性不足、皺摺處不易固定等較難應用止血夾的出血點，可能無法有效止血；持續出血但未能找到明確出血點的病灶，也無法使用止血夾止血。

 

以往止血夾為「自費耗材項目」，每支約新台幣300～1000元不等，若需使用多支止血夾，經濟負擔不輕。根據健保新政策，符合以下情況使用止血夾，醫師可申報健保給付：執行上消化道止血法、直腸內視鏡止血術、經大腸鏡結腸止血術、內視鏡黏膜切除術、切除直徑大於1公分的息肉、未滿19歲接受息肉切除手術者。每次使用止血夾上限為3支。新政策不僅能減輕病患經濟負擔，也讓醫師在臨床操作上更具彈性，提升內視鏡治療的品質與安全性。

 

其中，健保特別將未滿19歲接受息肉切除手術者納入給付條件，有其合理的考量。雖然19歲以下病人接受息肉切除的情況不多見，但仍有部分高風險族群需定期接受檢查與治療，包括：遺傳性大腸息肉症候群（如家族性腺瘤性息肉症familial adenomatous polyposis syndrome）、幼年型息肉症候群（juvenile polyposis syndrome）、腸胃道慢性發炎且合併出血的患者等。此外，19歲以下患者在接受內視鏡檢查時，配合度相對較差；而常見的幼年型息肉（juvenile polyp）通常血管豐富且質地脆弱，容易出血。遺傳性息肉症（如 Peutz-Jeghers syndrome、家族性腺瘤性息肉症）患者常伴隨多發且體積較大的息肉，出血風險更高。加上年輕患者的腸道特性，包括：黏膜層較薄、血流較豐富，以及腸壁彈性與厚度皆低於成人，即使是小範圍的損傷，也可能導致顯著出血。

 

最後提醒民眾，做完胃鏡或大腸鏡檢查，若同時進行息肉切除、黏膜切除術或止血術等處置，需特別注意是否有延遲性出血的風險。檢查後的1～2周內，建議避免劇烈運動、提重物，並暫時戒除辛辣、燒烤、酒精等刺激性飲食。若原先有服用抗凝血藥物，檢查後應依醫師指示決定何時恢復使用。術後應觀察糞便顏色，以了解是否有黑便或血便等情形。若有腹痛、頭暈或出血症狀，應立即回診就醫評估，良好的術後休養並配合醫療團隊的指示，就能提升檢查後的安全性。