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好心肝會刊肝病資訊

第113期

出刊日：2026-01-15

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突破部分肝癌難以開刀困境 免疫藥物先縮小腫瘤再手術 提升存活率！

有些肝癌病人的肝腫瘤經外科醫師評估為不可開刀，或開刀雖然技術上可行，但預期手術併發症或是癌症復發機會高，研究顯示，這類病人若先給予免疫藥物組合治療2至4個周期，有近6成病人腫瘤縮小到得以接受手術，後續追蹤也證實可改善長期存活率，為肝癌病人帶來更多治癒希望！
 
諮詢／許駿（臺大醫學院腫瘤醫學研究所特聘教授、臺大醫院癌醫中心分院教學研究部主任）
撰稿／黃靜宜
 
免疫藥物的問世是癌症治療的一大突破，除了讓晚期癌症病人有機會延長生命甚至治癒癌症，近年來醫界也思考，是否也能將免疫療法運用在較早期的癌症病人上，爭取更高的存活率？
 
事實上，這個概念已經落實在部分癌症上，例如三陰性乳癌及非小細胞肺癌，已有術前先給予病人免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）的作法，又稱為「術前輔助治療」（neoadjuvant therapy）。
 
開刀才能根除肝癌   
免疫療法幫助病人爭取開刀機會
而在肝癌方面，以免疫檢查點抑制劑為主的免疫療法已是晚期肝癌的第一線療法，臨床試驗已證實約有2至3成的病人腫瘤可以縮小，少數病患甚至奇蹟般的治癒；那麼對於那些病情還不到晚期、但醫師評估難以開刀的肝癌病人，是否也有機會使用免疫療法增加治癒率？
 
目前對於無法開刀的肝癌病人，多半建議改採經肝動脈化學栓塞治療、肝動脈化學灌注、放射治療等局部療法，然而，這些療法只能緩解病情，開刀仍然是目前最重要的治癒性治療之一，這也是醫病雙方都希望努力的方向。
 
為此，國家衛生研究院台灣癌症臨床研究合作組織（Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG）支持進行一項以保疾伏（nivolumab） + 益伏（ipilimumab）此一雙免疫藥物組合作為肝癌術前「新輔助療法」的可行性研究，此研究計畫得到藥廠贊助藥物與部分研究經費。該研究論文已於2025年11月發表在國際知名的肝臟病學期刊《Journal of Hepatology》，受到國際重視！
 
使用雙免疫藥物
56%病人腫瘤縮小到得以開刀
從 2019 年 2 月至 2022 年 3 月，共有43名病人納入研究，收案條件為確診為肝細胞癌（HCC）、體能狀況良好、Child-Pugh 肝功能分級為 A 級、無肝外轉移，且肝腫瘤被認為具有潛在可切除性。註:未接受過局部治療。
 
這43名病人中有29 名（67.4%）為巴塞隆納肝癌分期（BCLC）C 期，也就是多數已有血管侵犯；25%為BCLC B期（中期肝癌）。7%的病人雖然只有一顆腫瘤，但因太大或位置不理想等因素而評估無法開刀或是手術後具有高復發風險。
 
他們都接受了保疾伏加益伏藥物組合治療2～4個周期，療程結束後觀察治療反應，在這個研究中的設定是，透過影像學檢查若腫瘤的直徑總和減少超過10%，即代表有治療反應。
整體而言，有15 名患者（34.9%）達到此反應。其中，9 名患者達到部分反應（目標病灶直徑減少 ≥30%），6 名為病情穩定（減少大於10% 但小於30%）。接著，若評估適合開刀的患者則轉介進行切除，而不適合手術者則依據現行指引接受其他治療（例如經肝動脈化學栓塞）。
 
總計43名患者中，有24名接受了手術，佔56%；而24人中有8人（33%）手術後取下的組織送去病理化驗發現，腫瘤確實幾乎都被免疫藥物破壞殆盡，達到了重大病理反應（major pathological response，定義為腫瘤壞死大於90%）。
 
接受手術的病人追蹤至今情況良好
接受手術的病人追蹤至今平均已超過4年，「無惡化存活率」達到68%，這代表在術後4年，將近7成的病人腫瘤都沒有復發，情況穩定。更重要的是，「整體存活率」高達86%，也就是說，超過8成的病人術後4年都還活著。這也表示，即使有少數病人不幸遇到腫瘤復發，仍然有很好的局部治療方式可以處理，讓病情得到長期控制。
 
這樣的結果打破了過去血管侵犯病人難以開刀的困境，顯示「術前先做免疫治療」的策略確實可作為無法開刀的肝癌病人一項治療選擇，病人可與醫師討論是否採取此一療法，爭取更大的存活機會，特別是經外科醫師評估手術有困難或復發率較高的病人。這個研究使用的nivolumab 與ipilimumab劑量，與美國FDA核准使用於晚期肝細胞癌的處方不同，主要是降低ipilimumab劑量，希望能減少免疫相關副作用（特別是免疫相關肝炎），以免影響受試者日後接受手術的機會。
 
哪些病人使用免疫療法有效尚難預測
仍待後續研究
要證實術前免疫藥物治療的療效，最理想的方式是進行隨機分配的對照臨床試驗。2025年由中國大陸學者發表的一項隨機分配臨床試驗顯示，加上免疫藥物治療，可能減少接受手術的肝癌病人的腫瘤復發機會。這些研究結果都支持醫界繼續推動這種多專科治療的持續研究發展。
 
由於免疫療法的費用十分高昂，另一個醫師病人都急於想知道的問題是，是否有簡單的方式可預測哪些病人使用免疫療法會有效果？許駿教授等人的研究也試圖解答此一問題，收集了病人血液分析相關生物標記，並在動物實驗中確實看到一些特徵有預測療效的潛力，可惜的是，這些發現距離臨床應用，也就是透過簡單的抽血檢驗就可預測哪些病人適合免疫療法，仍然有很長一段距離，仍待後續研究。
 
此外，使用免疫療法依舊無法縮小腫瘤的病人，該採用哪些治療方式來提高療效，也是接下來醫學界要繼續努力研究的方向。整體而言，肝癌的藥物治療愈來愈進步，病人的選擇也更多元，只要保持信心，與醫療團隊充分溝通配合，就有機會爭取到根治的契機！
 
註 ：所謂具有潛在可切除性，醫學名詞為「腫瘤學上的可切除性」（oncological resectability），意思是從腫瘤科的觀點來評估哪些病人可以開刀。隨著免疫療法的出現，病人能否開刀已經不單純從外科醫師角度來判斷。以肝癌侵犯血管的病人為例，過去大多被判定為無法開刀，但現在有一部分血管侵犯的病人，經免疫療法讓腫瘤縮小後，仍有機會進一步接受手術，這類病人為具有潛在可切除性。
 
BOX哪些肝癌病人可以考慮手術前使用免疫療法？
肝癌的治療方式與期別密切相關，常用的分期法為巴塞隆納臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Classification，簡稱BCLC分期）。不過，免疫療法問世後，傳統的BCLC分期不完全符合實際情況所需，因此日本肝癌學會（JLCA）與日本肝膽胰外科學會（JSHBPS）2023年曾提出一份專家共識聲明，發表於2024年《Liver Cancer》期刊，標題為《新型全身性療法時代下的肝細胞癌「腫瘤學可切除性」（oncological resectability）標準》。
 
該聲明指出，在技術上與肝功能皆可切除的前提下，從腫瘤學角度將肝癌的可切除性分為3級：
 
1. 可切除（resectable, R）：單純採用手術，預期可提供明顯優於其他治療的存活結果 。
條件包括：單顆肝腫瘤無論大小；多發性肝癌不超過3顆且每顆直徑小於等於3 公分。無血管侵犯或微小侵犯。無肝外擴散。
 
2. 潛在可切除1（borderline resectable 1, BR1）：作為多專科治療的一部分，手術介入預期可提供存活獲益 。
條件包括：腫瘤顆數及大小介於R與BR2之間（例如超過3顆但少於5顆，或 3 顆以下但有腫瘤> 3公分等）；血管部分侵犯或分枝侵犯；侷限性的肝外擴散。
 
3. 潛在可切除 2（borderline resectable 2, BR2）：手術的療效不確定，應在多專科治療下謹慎決定是否手術（此狀態通常一開始不適合切除）。
條件包括：多發性肝癌超過 5 顆，和/或任一腫瘤直徑> 5公分；主幹血管或大血管侵犯；肝外擴散。
 
許駿教授等人的研究收案對象絕大多數為上述R及BR1這兩級的病人，因此這樣的病人可與醫師討論，是否考慮手術前使用免疫療法輔助。

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