請問好心肝｜急性腹痛4問 陳石池教授專業解答

 

A：急性腹痛是指一種突然發作的腹痛，其腹部症狀的臨床表現，可以是幾分鐘、幾小時，急性腹痛也可能是慢性腹部疼痛的急性發作。急性腹痛常常被用來泛指一種需要立即手術治療的腹痛，事實上，真正需要立即手術的病人只占急性腹痛的一部分而已。

 

A： 急性腹痛一直是醫師的一大挑戰，在病因診斷上，詳細的病史詢問和完整的理學檢查是非常重要的，詳細的疼痛史，包括疼痛何時發生、瞬間或慢慢發作，是劇痛還是隱隱的痛，疼痛位置，以及持續時間，有無合併輻射痛，哪些因素可使症狀減輕或惡化，與飲食有無相關等等。

 

當外科醫師被照會去看一位急性腹痛的病人時，常常面對一大堆檢查結果和X光報告，但其中只有某些檢查才有幫助，常常需要經過詳細的病史詢問才能得知正確的診斷。如果病人意識清楚而且可以合作，經由完整的病史詢問，大部分急性腹痛的病因就可被診斷出來了。

 

急性腹痛病人的適當病史，不只包括現在情況，還包括家庭病史、社會病史、服用藥物紀錄和過去病史。經由回顧病人其他方面的病史，可以發現一些不尋常病因的腹痛，如遺傳代謝疾病、家族血液異常、中毒、慢性疾病的急性發作和非腹部原因的腹痛等。

 

現在病史的詢問必須完整，主要的部分包括年紀、疼痛發作的時間和急性度、疼痛開始時病人當時的活動情形、疼痛的位置和性質、疼痛是否會輻射到其他部位、是否有噁心、嘔吐和食慾不振、大便習慣是否改變，女性還包括月經病史，以上每一項資料，對疾病的鑑別診斷，都有很大的幫助。

 

評估病人的外表也有助診斷，例如輸尿管結石的病人會痛到坐立不安；小腸破裂而有腹膜炎病人常常躺著不敢動。

 

病人的症狀會因身體前傾而消失的情形，可能是胰臟炎或是胃穿孔而有滲流物流到腹膜腔小囊（lesser sac）。病人臉上的表情顯現是痙攣痛或固定的痛，臉色蒼白表示貧血或劇烈疼痛。

 

A：疼痛的開始和急性度，對腹痛病因的診斷也是很有幫助。突發性疼痛或讓病人痛醒，常常和消化道穿孔或扭轉有關。疼痛的感覺是依靠刺激到接受器（nociceptors），慢慢發作的疼痛可能是臟器腹膜的發炎而腹壁腹膜未發炎，或是一種發炎進行的過程，如後腹腔闌尾炎。痙攣或劇烈的腹痛，常常和腹腔內器官被阻塞或部分阻斷有關，如膽道或腎臟結石和腸阻塞。一種不易定位、鈍性疼痛，慢慢轉變成較尖銳、固定疼痛而且可以指出疼痛位置時，常常是疾病進行的過程，也是需要手術的前兆。

 

(1)上腹部：疼痛在上腹部和心窩部，可以代表腹部和胸部器官的疾病，心絞痛、心包炎、食道炎和肋膜炎、肺炎、肺栓塞、肺氣腫和肋骨骨折都要考慮在內。胰臟炎和穿孔性十二指腸潰瘍可表現出心窩痛及輻射到背痛，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和膽道疾病也會先表現出心窩痛。

(2)右上腹部：膽道和肝的疾病，急性發作時症狀通常在右上腹。

(3)左上腹部：沒有外傷病史的左上腹痛可能是血管病變，包括腹部主動脈瘤破裂、肺動脈瘤破裂，或是脾臟的問題。

(4)右下腹部：闌尾、乙狀結腸和迴腸末端的移動性和解剖位置變異，常使一個小問題表現出很廣泛的症狀。婦產科的急性腹痛可以表現出腹部右邊或左邊的症狀，有時在腹部中央或位置不清楚。血管的問題如腹部主動脈瘤或骼動脈瘤也可表現出下腹痛。

(5)左下腹部：乙狀結腸憩室炎典型表現出左下腹部和發燒，不過因其變異性，症狀表現也不一定。大腸炎和腸炎，其表現症狀不一定，有腹瀉的病史和相關病毒症狀可以協助診斷。