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C型肝炎治療小手冊

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如何治療C型肝炎

慢性C型肝炎的治療應該及早開始,可以避免肝臟細胞因一再發炎而走向肝硬化,同時也可以降低肝癌發生的機率。
C型肝炎治療的目標,除了希望肝臟發炎的情況獲得改善,使肝功能恢復正常外,還希望能夠將患者體內的C型肝炎病毒根除,使C型肝炎完全治癒。
 
對於需要接受治療的慢性C肝患者,傳統上使用干擾素和雷巴威林(Ribavirin)的組合療法,問題是副作用較大,因此相當多病人會卻步,所以過去這十多年雖然健保全額給付組合療法,但是,只有1成到1成5的病人接受過組合療法的治療。
 
2014年免干擾素的C肝全口服新藥(Direct Acting Antivirals,DAAs)問市後,朝向治癒率更高、副作用更小、用藥更簡便的方向發展,雖然健保受限於經費,給付無法一次到位,但已持續放寬給付條件。自2017年1月24日開始,健保有條件給付免干擾素C肝全口服新藥,已有超過9500位C肝病友接受全口服新藥治療,95%以上獲得痊癒。2018年健保給付對象再擴大,條件再放寬,將有更多符合給付條件之病友可優先考慮使用這些新藥。
 

干擾素合併雷巴威林的組合療法

干擾素(Interferon)

干擾素其實是人體中本就存在的一種物質,當病毒侵入人體後,人體的免疫系統會產生干擾素,它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質,而這種蛋白質則可抑制肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製,減少對肝臟細胞的傷害。干擾素也有調節免疫之功能。
 
注射干擾素的副作用包括類似重感冒的症狀(如發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、食慾不振...... 等)、白血球及血小板數目降低、精神狀態的副作用、誘發自體抗體、輕微的腸胃症狀。
 

雷巴威林(Ribavirin)

雷巴威林主要是用來抑制病毒核糖核酸的合成,最早是用來治療小兒的呼吸道病毒感染。研究發現 單獨使用口服雷巴威林治療C型肝炎的療效並不明顯,若是和干擾素合併使用,可以產生不錯的治療成果。
 
雷巴威林(Ribavirin)的副作用主要是會產生溶血性貧血,治療過程中,醫師會定期檢查血紅素,以調整用藥。
 

治癒率

單獨使用干擾素或雷巴威林的療效並不明顯,兩者併用的組合療法,則使得療效大為提高。
 
組合療法之療程為半年至一年,停藥半年(24 週)後,約有70%~90%的人血清中檢測不到C型肝炎病毒,即是治癒,稱為SVR24(C肝病毒基因型第一型之治癒率約70%,第二型之治癒率約85%~90%),但由於干擾素及雷巴威林的副作用相當嚴重,有些病友無法耐受,甚至口耳相傳,導致僅有10%~15%的C肝病友接受此等組合療法。
 

免干擾素C肝全口服新藥(DAAs)

2014年以來,有幾種不需要併用干擾素的全口服藥物問市且已在台灣上市,包括:夏奉寧 (Harvoni,Gilead藥廠)、索華迪(Sovaldi,Gilead 藥廠)、維建樂+易奇瑞(Viekirax+Exviera,AbbVie藥廠)、坦克干+速威干(Daklinza+Sunvepra,BMS藥廠)、賀肝樂(Zepatier,MSD藥廠)、艾百樂(Maviret,AbbVie藥廠)。
 

治癒率

相較於干擾素合併雷巴威林的組合療法,全口服新藥最大好處是治癒率大幅提升,大多在9成以上,甚至可超過9成5,且副作用甚小,大多僅在服藥初期有一點頭痛、倦怠感等,療程更可縮短至12~24週。
 
全口服新藥的選擇,必須考慮C型肝炎病毒的基因型。在台灣,C肝病人體內的病毒絕大多數是基因型第一型1b(約50%)或第二型(約40%),大概有5%是基因型第一型1a,其他基因型則較罕見。台灣地區南部及北部的基因型分布會有些差異。
 

● 基因型第一型

在台灣已上市的全口服新藥中,基因型第一型有幾種藥物可以選擇,包括夏奉寧(Harvoni)、維建樂+易奇瑞(Viekirax+Exviera)、坦克干+速威干(Daklinza+Sunvepra)及賀肝樂(Zepatier)。一般而言,治癒率大多可達9成5以上;但「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin) 治療失敗者」,使用坦克干+速威干(Daklinza+ Sunvepra)24週的治癒率則稍降至92%。

 

● 基因型第二型

a. 基因型第二型「無肝硬化者」,以索華迪 (Sovaldi)+雷巴威林(Ribavirin)治療12週,治癒率可達9成4。
b. 基因型第二型「有肝硬化,未曾接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)治療者」,以索華迪(Sovaldi)+雷巴威林(Ribavirin)治療12週,治癒率約9成。
c. 基因型第二型「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)治療失敗者」,以索華迪(Sovaldi)+雷巴威林(Ribavirin)治療12週,治癒率約8成。
 
以上各種治療情況,若擔心雷巴威林(Ribavirin) 所造成的貧血等副作用,可考慮索華迪(Sovaldi)+坦克干(Daklinza)這個治療選項,其治癒率與索華迪(Sovaldi)+雷巴威林(Ribavirin)相似,但有待更多病人之使用才能證實。

 

● 基因型第三、四、五、六型或混合型

台灣少見的其他基因型,像是第三、四、五、六型或者混合型,在台灣已上市的全口服新藥中也有適用的藥物,例如:夏奉寧(Harvoni)可以治療基因型四、五、六型;索華迪(Sovaldi)併用雷巴威林(Ribavirin)可以治療基因型第三型;賀肝樂 (Zepatier)可以治療基因型第四型。

 

● 全基因型C肝全口服新藥

第一個上市的全基因型藥物是Epclusa,美國FDA於2016年6月29日核准上市,這個藥物並未被引進台灣。台灣食品藥物管理署(TFDA)於2018年2月2日已核准另一個全基因型藥物Maviret(中文商品名:艾百樂)在台灣上市,目前正申請納入健保給付中。艾百樂(Maviret)若納入健保給付,將使C型肝炎之治療進入另一個境地。

未曾接受C肝全口服新藥治療者,除了肝功能狀態已失去代償者之外,皆可以艾百樂(Maviret)治療,且治癒率皆在9成以上。

至於曾接受C肝全口服新藥治療失敗之基因型第一型患者,若其體內已有NS5A+NS3/4A抗藥性C肝病毒,不適合使用艾百樂(Maviret),因其治癒率將降至8成上下;第三~六型全口服新藥治療失效之患者,因其臨床試驗資料甚少,亦不適用艾百樂 (Maviret)。

 

病患應注意事項

C肝全口服新藥有條件納入給付後,特別提醒病 患應注意下列事項:
1. 每位病人只有一次使用一種C肝全口服新藥之機會,且必須要在同一醫院或診所完成療程,避免轉出轉入可能造成之用藥中斷。
2. 自開始療程至療程結束後12週,請遵照醫囑於規定時間看診、每日服藥及進行相關之追蹤檢查。
3.每種藥品均有副作用之風險,尤其同時併用其他治療藥物,如使用三高用藥之病人,要特別提醒醫師,先檢查雲端藥歷之用藥紀錄,或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品,以避免與將要服用的C肝新藥有不良交互作用。
4.用藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾不振、噁心嘔吐、茶色尿、皮膚或眼白變黃(黃疸)、淺色糞便等肝功能異常症狀,請立即告知醫療人員。
5.開始用藥第28天之病毒量未下降達100倍以上的病患,表示使用該藥品無效,應停止治療,健保也不再給付。
6.未依用法用量服藥,無論何種理由,停藥一週以上之病人,亦不再給付,並且不得再重新登錄使用。
7.為觀察病患服藥之反應,前8週醫師僅能每次開立2週量之藥物,之後以一次開立4週為限。
 

如何確定治療的效果?

每個C型肝炎患者對於治療反應不盡相同。依照 抽血的數值,可以分為以下幾種情況:
● 無反應
在治療過程中,血液中GPT值都持續異常,或是C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)不曾消失;另一種是在治療的過程中,GPT值曾經回復至正常或血清中檢測不出C型肝炎病毒核糖核酸,但是繼續治療的過程中,GPT值又再度升高,或是C型肝炎病毒核糖核酸又再出現。這兩種情形都屬於對治療無反應。
 
● 停藥後復發
在接受治療的過程中,GPT值回復到正常,而C型肝炎病毒核糖核酸也無法測得,但是治療一結束或是在六個月的追蹤期間,GPT值又超過正常值上限,或是在血清中又可測出C型肝炎病毒核糖核酸,這都算是復發。
 
● 治療成功(治癒)
 
在治療結束後追蹤12週(SVR12,服用C肝全口服新藥者),或24週(SVR24,接受干擾素療法者)的期間,不但GPT值維持正常,C型肝炎病毒核糖核酸也測不到,就可以說是治療成功,以後會復發的機率非常低。
 

治癒後仍需定期追蹤

另一個要提醒的是,不需要干擾素的全口服藥物,固然有諸多好處,但是由於已經有不少病友, 病情已經到嚴重程度,例如肝硬化甚至有肝細胞癌,所以即使治癒後,這些病情還是存在的,因此要特別提醒病友,治癒後仍要定期追蹤、接受必要的處置。

 

C肝全口服新藥之健保給付

C肝是具有傳染性的慢性病,可能會衍生肝硬化及肝癌,這些會增加很多醫療資源的耗費,如果可以治癒它,一是可以減少傳染源,二是對後續可能因為肝癌、肝硬化耗費的資源,可以省下更龐大的支付。
 
C肝全口服新藥費用昂貴,因此目前要全面健保 給付是困難的,但自2017年起已開始施行有條件納入健保給付,2017年1月24日起支付C型肝炎全口服治療藥坦克干+速威干(Daklinza+Sunvepra)、維建樂+易奇瑞(Viekirax+Exviera),2017年8月起又將賀肝樂(Zepatier)納入健保給付。
 
根據2017年C型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫,第一階段於1月24日起先開放用於病毒基因型為第一型的慢性C型肝炎病人,且曾使用過干擾素併用雷巴威林(Ribavirin)治療失敗、無肝功能代償不全且肝纖維化程度F3(含)以上者。因第一階段條件 病患使用後尚有餘額,自5月15日起實施第二階段,給付條件放寬予「基因型第一型之慢性C型肝炎病人,無肝功能代償不全且肝纖維化程度F3(含)以上者」,即不曾以干擾素併用雷巴威林(Ribavirin)治療失敗者,也可使用。
2017年間有超過8000位C肝病友獲得健保的給付而痊癒,其SVR12(指停藥12週血中仍測不到病毒) 的機率高達97%。


2018年1月起 受惠人數再擴大

2018年元月起,夏奉寧(Harvoni)與索華迪 (Sovaldi)終於願意配合健保署降價而納入給付,受惠對象包括肝功能已經或曾失去代償(Child-Pugh 積分系統屬B、C級者)的C肝病友,以及佔C肝病人40%的病毒基因型第二型患者。

●肝功能代償不全者 獲健保給付用藥

2017年間,C肝病友曾有肝功能代償不全者(Child-Pugh積分系統屬B、C級者),使用健保給付之藥物會導致肝功能惡化,而夏奉寧(Harvoni)與索華迪(Sovaldi)這兩種藥對這些病人是安全的,卻因價格居高不下而無法納入健保給付,想自費又高不可攀,2018年起此兩種藥終獲健保給付。


● 基因型第一型 給付門檻再下修

病毒基因型第一型之慢性C肝病友,其給付條件將下修而嘉惠已達第二級纖維化(F2)之病友,其實施日期預估會在2018年7、8月間。。

● 基因型第二型 先限達第三級纖維化

唯擔心名額不夠,2018年基因型第二型仍先限縮於已達第三級纖維化(F3)之病友,預估可能會有4000~5000位此類病友受惠。

● 肝移植後C肝復發者

肝移植後C肝復發的病人,也可望在2018年獲得給付治療。 其基因型為第一型及第四型者,可用夏奉寧(Harvoni)併雷巴威林(Ribavirin)治療,其治癒率可達9成以上,其它基因型C肝病友之治療成效相關 資料尚少,目前沒有定論,因此暫不予給付。

● 基因型第四、五、六型

人數較少的病毒基因型第四、五及六型患者,亦同時納入給付對象。

第四型C肝患者其纖維化已達F3者,自2017年8月1日起已可服用賀肝樂(Zepatier),自2018年1月起亦可服用夏奉寧(Harvoni)。

第五及六型C肝患者,若其纖維化已達F3者,自2018年1月起即可服用夏奉寧(Harvoni);纖維化達F2但未達F3者,其實施日期同第一型患者。

 

肝功能代償不全第二型 尚未獲健保給付

病毒基因型第二型之C肝病友已出現肝功能代償不 全狀況時,目前尚無法以健保給付其治療,因其治 療需併用索華迪(Sovaldi)、坦克干(Daklinza)及 雷巴威林(Rabavirin)12週,或索華迪(Sovaldi)併 雷巴威林(Ribavirin)或坦克干(Daklinza)24週。
 

基因型第三型 期待全基因型新藥給付

基因型第三型之C肝病毒是最難治癒的,雖可選用 索華迪(Sovaldi)併雷巴威林(Ribavirin)治療,但 尚未能獲健保給付。

2018年中可能納入健保給付之一種全基因型C肝 新藥艾百樂(Maviret),在病毒基因型第三型C肝 病友之治癒率達90%以上,希望在其納入健保給 付後,能彌補部分遺珠之憾,對於已達F3但無肝功 能代償不全狀況之第三型C肝病友,能提供艾百樂 (Maviret)治療之機會。

病情較輕C肝病友 請定期追蹤

尚未能接受C肝全口服新藥治療者,大多應屬病 情較輕的病友,只要定期追蹤,一旦病情變得較嚴 重,隨時可在健保給付下接受C肝全口服新藥治療。 病情若無明顯變化,可等待健保給付條件繼續放寬 時再接受C肝全口服新藥治療,當然,若經濟狀況允 許,亦可考慮提早自費接受治療。

展望未來,只要每年皆有治療C肝之特別預算,C 肝病友應該皆有機會接受健保給付的C肝全口服新藥 治療;值得注意的是,我們必須未雨綢繆,延續過 去20多年肝基會所強調的,繼續推廣全民篩檢,讓 隱藏的C肝病友能被發現並及早接受治療,才能早日 達到根除台灣C肝之目標。


• 健保給付資訊可上健保署網站查詢 http://www. nhi.gov.tw/(首頁→健保法令→最新全民健保法規 公告)。
 

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