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C型肝炎治療小手冊

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如何治療C型肝炎

研究報告指出,慢性C型肝炎的治療應該及早開始,可以避免肝臟細胞因一再發炎而走向肝硬化,同時也可以降低肝癌發作的機率。

C型肝炎治療的目標,除了希望肝臟發炎的情況獲得改善,使肝功能恢復正常外,還希望能夠將患者體內的C型肝炎病毒根除,使C型肝炎完全治癒。傳統上用來治療C型肝炎的藥物以干擾素為主,針對患者不同的情況,以不同劑量、不同型式的干擾素,或是合併其它的藥物一起治療。

●干擾素療法

干擾素其實是人體中本就存在的一種物質,當病毒侵入人體後,人體的免疫系統會產生干擾素,它可以刺激肝臟產生特殊的蛋白質,而這種蛋白質則如何治療C型肝炎可抑制肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製,減少對肝臟細胞的傷害。

一般來說,當病毒侵入人體後,正常人都會產生干擾素加以對抗,阻止病毒在體內蔓延,但是對於大部分的慢性肝炎的患者,其血清中所測得干擾素的量極低,顯示體內干擾素分泌之能力,已趕不上病毒大量複製的速度。

干擾素分α、β、γ三大類,現在臨床上常用來治療慢性病毒性肝炎的主要是α干擾素。

●干擾素單一療法

單獨使用干擾素治療C型肝炎病人,只有一至二成的人可以將體內的C型肝炎病毒清除。

●干擾素合併Ribavirin的組合療法

近年來,醫學併用口服Ribavirin與干擾素,療效大為提高,因此成為C型肝炎治療的主流。

Ribavirin主要是用來抑制病毒核糖核酸的合成,最早是在小兒科用來治療小孩子的呼吸道病毒感染,原本期望它也能夠治療C型肝炎,但是研究發現單獨使用Ribavirin治療C型肝炎的療效並不明顯,若和干擾素合併使用,可以產生不錯的治療成果。

目前使用組合療法治療6個月至12個月,且停藥半年後,約有70%〜90%的人血清中檢測不到C型肝炎病毒(第一型約70%,第二型約85%到90%),治療效果比干擾素單一療法要好很多。

●干擾素常見副作用

干擾素的副作用雖多,並不是接受治療的每個人都會出現,也不是每一種副作用都會出現,因為各種副作用會出現的機率相差非常多,而且有部分的副作用是可以使用藥物來改善的,如:發燒、頭痛等,可以服用退燒、止痛藥物;失眠也可以服用安眠藥,避免因為睡眠品質不佳造成工作或是生活上的困擾。因此,在治療過程中,必須定期至門診追蹤檢查,由醫師評估是否需要調整藥物及其劑量。

◎類似重感冒的症狀

第一次接受干擾素注射治療約四小時後,通常會出現發燒、畏寒、疲倦、肌肉酸痛、頭痛、食慾不振等類似重感冒的不適症狀,這些副作用經常在注射幾劑之後就會逐漸減緩。

◎掉髮

少部份的人會輕微掉髮,不過停藥後可自然恢復。

◎白血球及血小板數目降低

干擾素會抑制骨髓造血系統,臨床上會出現白血球及血小板數量輕至中度降低的現象,也因此使用干擾素的病人,必須定期抽血檢查血球數目。幸而大部份的病人血球數目下降都不嚴重,必要時需減低使用劑量,甚至停藥,而停藥之後,血球數應可逐漸上升。如果患者血小板或白血球數目太低,則不適合接受干擾素治療。

◎精神狀態的副作用

少部份的患者在使用干擾素一段時間後,會變得比較焦慮、憂鬱、煩躁、疲倦及容易失眠,如果症狀相當嚴重,就必須考慮停藥。曾有憂鬱症病史者,更需小心的使用。

◎誘發自體抗體

部分患者使用干擾素也可能誘發自體抗體(攻擊體內正常組織的抗體)的發生,所幸很少人會因這些自體抗體而導致疾病,僅有少數病人會罹患自體免疫甲狀腺病變。

◎腸胃症狀

患者可能會有輕微的食慾不振,噁心及腹瀉。

●Ribavirin的副作用

Ribavirin的副作用主要是會產生溶血性貧血。治療過程中,醫師會定期檢查血紅素,若血紅素下降至相當程度要減低使用劑量甚至停藥。除此之外,也可能會造成畸型胎,所以在治療當中及停藥後六個月至一年內都需要避孕。

除此之外,也有人會出現皮膚搔癢、咳嗽、呼吸困難、面部潮紅、失眠或是食慾變差等症狀,不過這些症狀都不嚴重,而且可經由藥物改善。

●急性及慢性C型肝炎治療說明

◎急性C型肝炎的治療

急性C型肝炎建議是觀察病情,若有發展成慢性肝炎之趨勢,應接受干擾素治療,是否要組合雷巴威林(Ribavirin)皆可。

◎慢性C型肝炎的治療

慢性C型肝炎自癒機率非常低,因此所有C肝患者都必須接受醫師的評估,是否有需要積極治療。

若檢測C肝病毒量高、有較厲害的肝纖維化或發炎時,應該鼓勵接受積極的治療。因為慢性C肝患者如果沒有接受治療,日後較容易進展到肝硬化。對於需要接受治療的慢性C肝患者,干擾素和Ribavirin的組合療法是目前健保有給付的主要治療方式,自106年1月24日開始,健保已有條件給付免干擾素全口服C肝新藥,符合給付條件之病人可優先考慮使用這些新藥。

C型肝病毒的基因型會影響治療的結果,基因型第一型的病人,接受組合療法後的治癒率可達7成左右,基因型第二型的病人接受組合療法的治癒率,可高至8成5到9成。組合療法的問題是副作用較大,因此相當多病人會卻步,所以過去這十多年雖然健保全額給付組合療法,但是,只有1成到1成5的病人接受過組合療法的治療。


●如何確定治療的效果?

每個C型肝炎患者對於治療反應不盡相同。依照抽血的數值,可以分為以下幾種情況:

◎無反應

在治療的過程中,血液中GPT值都持續異常,或是C型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)不曾消失;另一種是在治療的過程中,GPT值曾經回復至正常或血清中檢測不出C型肝炎病毒核糖核酸,但是繼續治療的過程中,GPT值又再度升高,或是C型肝炎病毒核糖核酸又再出現。這兩種情形都屬於對治療無反應。

◎停藥後復發

在接受治療的過程中,GPT值回復到正常,而C型肝炎病毒核糖核酸也無法測得,但是治療一結束或是在六個月的追蹤期間,GPT值又超過正常值上限,或是在血清中又可測出C型肝炎病毒核糖核酸,這都算是復發。

●治療成功

在治療結束後追蹤六個月以上的期間,不但GPT值維持正常,C型肝炎病毒核糖核酸也測不到,就可以說是治療成功,以後會復發的機率非常低。

●哪些人比較容易治療成功?

研究顯示,有下列五種因素的病患接受干擾素治療的效果較佳:

一、 病毒的基因型是第二型或第三型,比第一型的治療效果要好。

二、血液裡面C型肝炎病毒的濃度較低。

三、年齡較低(40歲以下)。

四、沒有肝硬化或是肝硬化的程度較輕微。

五、女性。

●干擾素的使用方法

干擾素注射前應先將雙手洗淨,並將注射針筒及酒精棉準備妥當。

◎注射方式

一、 使用酒精棉擦拭注射部位後,乾燥約10秒鐘。

二、 用大拇指及食指捏起皮膚,將針頭尖端的斜面朝上,與皮膚保持45至60度角,快速地將針頭插入皮下約0.3-0.5公分。

三、 針頭插入後放鬆皮膚,將針筒稍微回抽,看是否有血液回流,如果沒有就是正確位置。如果有血液,則是針頭插入血管內,需要將針頭抽回另找其它部位注射。

四、壓下推進器,慢慢注入藥液。

五、 以插入時相同的角度拔出針頭後,將酒精棉置於注射部位按壓約五秒,不需揉搓。

六、 將針套蓋上,和針筒一起棄置於堅固不易穿透的容器內,送回醫療院所集中處理。

●選擇注射部位

腰線以下兩側的腹部、上臂、大腿等部位,均可作為注射部位。每次注射應選擇不同的注射點輪流注射。

●全口服抗C肝病毒藥物

全口服抗C肝病毒藥物

2014年以來,有五種不需要加干擾素的全口服藥物問市,包括:H a r v o n i(夏奉寧,G i l e a d藥廠) 、S o v a l d i ( 索華迪, G i l e a d 藥廠) 、Viekirax+Exviera(維建樂+易奇瑞,AbbVie藥廠)、Daklinza+Sunvepra(坦克干+速威干,BMS藥廠)、Zepatier(賀肝樂,MSD藥廠)。

●治癒率

長效型干擾素加Ribavirin組合療法的治癒率雖然可達7成至8成5,但需打針,療程長達半年至一年,且副作用相當嚴重。全口服新藥最大好處是治癒率大幅提升,大多在9成以上,甚至可超過9成5,且副作用甚小,大多在服藥初期有一點頭痛、倦怠感等,療程更可縮短至12~24週。

全口服新藥的選擇,必須考慮C型肝炎病毒的基因型。在台灣,C肝病人體內的病毒絕大多數是基因型第一型1b(約50%)或第二型(約40%),大概有5%是基因型第一型1a,其他基因型則較罕見。台灣地區南部及北部的基因型分布會有些差異。

在台灣已上市的全口服新藥中,基因型第一型有幾種藥物可以選擇,包括Harvoni、Viekirax+Exviera、Daklinza+Sunvepra、Zepatier,一般而言,治癒率大多可達9成5以上;但「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療失敗者」,使用Daklinza+Sunvepra 24週的治癒率則稍降至92%。

至於基因型第二型「無肝硬化者」,以Sovaldi+Ribavirin治療12週,治癒率可達9成4,如果擔心Ribavirin所造成的貧血等副作用,可以考慮服用Sovaldi+Daklinza,療程與Sovaldi+Ribavirin類似,效果也差不多,但需要更長時間才能證實是否更好,惟價錢會增加。

基因型第二型「有肝硬化,未曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療者」,以Sovaldi+Ribavirin治療12週,治癒率約9成,若擔心Ribavirin所造成的貧血等副作用,可考慮Sovaldi+Daklinza這個治療選項,其治癒率與Sovaldi+Ribavirin相似,但需要更長時間證實。

基因型第二型「有肝硬化,曾接受過長效型干擾素加Ribavirin治療失敗者」,以Sovaldi+Ribavirin治療12週,治癒率約7成;治療16週,治癒率約8成。若擔心Ribavirin所造成的貧血等副作用,可考慮Sovaldi+Daklinza這個治療選項,其治癒率與Sovaldi+Ribavirin相似,但需要更長時間證實。

其他,台灣少見的其他基因型,像是第三、四、五、六型或者混合型,在台灣已上市的全口服新藥中也有適用的藥物,例如:Harvoni可以治療基因型一、四、五、六型;Sovaldi併用Ribavirin可以治療基因型第三型;Zepatier可以治療基因型第四型。

●治癒後仍需定期追蹤

另一個要提醒的是,不需要干擾素的全口服藥物,固然有諸多好處,但是由於已經有一定比例的病人,病情已到嚴重程度,例如肝硬化甚至有肝細胞癌,所以即使治癒後,這些病情還是存在的,所以呼籲病友,治癒後仍要定期追蹤、接受必要的處置。

C肝全口服新藥 有條件納入健保給付

C肝是具有傳染性的慢性病,可能會衍生肝硬化及肝癌,這些會增加很多醫療資源的耗費,如果可以治癒它,一是可以減少傳染源,二對後續可能因為肝癌、肝硬化耗費的資源,可以省下更龐大的支付。

C肝全口服藥物費用昂貴,因此目前要全面健保給付是困難的,但已施行有條件納入健保給付,暫予支付C型肝炎全口服治療藥品Daklinza/Sunvepra、Viekirax/Exviera,8月起亦將Zepatier納入健保給付。

根據106年度C型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫,由於預算有限,C肝全口服新藥第一階段於1月24日起先開放用於病毒基因型為第一型的慢性C型肝炎病人,且曾使用過干擾素併用雷巴威林治療失敗、無肝代償不全且肝纖維化程度F3(含)以上者。因第一階段條件病患使用後尚有餘額,自5月15日起實施第二階段,給付條件放寬予「基因型第一型之慢性C型肝炎病人,無肝代償不全且肝纖維化程度F3(含)以上者」,即不曾以干擾素併用雷巴威林治療失敗者,也可使用。

1 0 6 年專款額度為2 0 億元,每人一個療程約25萬元,申請給付之名額為8,000人。為照顧全國各地之C肝病患,係以分期及分區之方式,預先分配醫院及診所兩種醫療機構可以使用病患之名額,實施後各區倘尚有餘額,再進行額度的調整,也可能會開放給其他有迫切需要的慢性C肝病人。

若不在優先治療對象之列,而要及早進行治療者,健保給付後之自費價格,Daklinza/Sunvepra及Viekirax/Exviera、Zepatier約30萬元左右(25萬元健保價加各醫院之行政費)。

●病患應注意事項

C肝全口服新藥有條件納入給付後,特別提醒病患應注意下列事項:

1. 每位病人只有一次使用一種C肝全口服新藥之機會,且必須要在同一醫院或診所完成療程,避免轉出轉入可能造成之用藥中斷。

2. 自開始療程至療程結束後12周,請遵照醫囑於規定時間看診、每日服藥及進行相關之追蹤檢查。

3. 每種藥品均有副作用之風險,尤其同時併用其他治療藥物,如使用三高用藥之病人,要特別提醒醫師,先檢查雲端藥歷之用藥紀錄,或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品,以避免與將要服用的C肝新藥有不良交互作用。

4. 用藥期間若出現疲倦、虛弱、食慾不振、噁心嘔吐、茶色尿、皮膚或眼白變黃(黃疸)、淺色糞便等肝功能異常症狀,請立即告知醫療人員。

5. 開始用藥第4周後病毒量未下降達100倍以上的病患,表示使用該藥品無效,應停止治療,健保也不再給付。

6. 未依用法用量服藥,無論何種理由,停藥一周以上之病人,亦不再給付,並且不得再重新登錄使用。

7. 為觀察病患服藥之反應,前8周醫師僅能每次開立2週量之藥物,之後以一次開立4周為限。

• 健保給付資訊可上健保署網站查詢 http://www.nhi.gov.tw/(首頁→健保法令→最新全民健保法規公告)。

使用【全口服抗C肝病毒藥物用藥表】之前,請先閱讀以下說明:

全口服抗C肝病毒藥物用藥表

說明:

• C肝全口服新藥的選擇及療程,係根據C肝病人體內病毒的基因型、有無肝硬化,以及是否曾接受過長效型干擾素加雷巴威林(Ribavirin)治療失敗等來決定。

• 表列為台灣常見基因型第一、二型之治療選項,其他少見之第三、四、五、六型或者混合型,欲知詳細治療方案,請諮詢您的醫師。

 

• 表格內的%為病人接受治療完成,繼續觀察12週後血清中仍測不到C型肝炎病毒的比例,醫學上稱為SVR12(SVR為sustained virologic response的簡稱)。

 

• 表格內費用為目前健保未給付的自費價格,各醫院略有不同。未來價格可能隨時會有變動,表列為目前大約價格,僅供參考。

 

• 隨著全口服新藥於全球上市,使用人數大幅增加,根據臨床使用結果,表格內的治癒率可能會有些微變動。

 

•有關口服C肝新藥最新資訊請至以下網站查詢:

肝病防治學術基金會 www.liver.org.tw

好心肝基金會 www.goodliver.org.tw

好心肝門診中心 www.glc.tw

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