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肝癌對策病友手冊

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四、我該怎麼辦?——肝癌的治療

隨著醫學的進步,肝癌患者已經不像二、三十年前那麼無助了。現在,肝癌的治療方法十分先進且多樣,提供病患很多選擇。所以,肝癌只要發現得早,是可以治療的,而且效果不錯。
 
在選擇治療方法時,需先考慮腫瘤大小、生長位置、數目、是否有肝硬化、肝臟外轉移及其他身體狀況等,十分專業且複雜。這要由您的肝膽專科醫師為您做完整的評估,再與您討論決定。
 
手術治療
手術切除是肝癌治療的第一優先選擇。肝癌常見的手術方式有三種,一種是傳統的手術,在右腹部切開30至40公分的傷口,直接將腫瘤切除;第二種是以腹腔鏡切除,通常在腹部開4至5個0.5至1公分的小傷口,就可以用內視鏡將腫瘤切除,如果肝癌不大,長在肝臟表面,而且侷限一處,可以考慮用腹腔鏡手術切除,傷口小,復原也較快;第三種是最近幾年才發展的達文西機器手臂手術切除,利用機器手臂可以比外科醫師的手更精密、更靈巧,不僅傷口小,復原也快,只是要自費二十至三十萬元左右。
 
哪些病人適合手術切除?
肝癌病人適不適合以手術治療,通常有2大因素必須先加以考量:
1. 殘餘肝功能是否足敷身體所需肝臟有再生能力,肝功能良好的病人,肝臟切掉的比例只要不超過70%至80%,剩下的肝臟組織便足以維持正常的生理機能,且很快就會再長回接近原來的大小。因此,肝癌患者手術後所保留的健康肝臟,是否能發揮足夠的功能以應付身體所需,以等待肝臟慢慢再生復原,是非常關鍵的。所以,術前醫師會為您做殘餘肝功能的評估。
 
2. 腫瘤的大小、數目與位置肝腫瘤的數目、大小以及生長的位置等因素會影響肝癌手術所需切除的肝臟範圍。一般來說,小腫瘤切除的預後比大腫瘤好;有包膜的比沒包膜的好;形狀不規則的、已擴散出去的、靠近血管或已侵犯到血管內的腫瘤,其預後都較差,也較易復發。
 
如果肝癌集中在肝臟的一葉,就算腫瘤數目多或是長得較大,只要能夠切除乾淨,而剩餘的肝臟也足以負荷恢復期的生理所需,是可以考慮採行手術治療;但如果多發性腫瘤擴散於肝臟的雙葉,較難切除乾淨,就需考慮其他治療方法。
 
手術前評估
考慮接受手術治療的病人,術前要先接受一系列詳細的檢查,包括:生化功能檢查、腹部超音波、電腦斷層掃描、血管攝影等,至於要做哪些檢查,則需由醫師視病人的情況決定。此外,肝功能不佳的病人若貿然手術,術後發生肝衰竭的機率很高,所以術前常需做肝臟代謝能力檢查(ICG),以評估肝臟的實際功能,減低術後的風險。
 
手術後的恢復
肝癌切除手術後通常需住院7至10天密切觀察恢復情況。術後隔天即可嘗試下床活動,然後陸續拔除尿管、鼻胃管、引流管等,觀察期後如果沒有發燒、不適或其他問題,便可出院休養。術後約10至14天返院拆線,拆線後第2天即可淋浴。而在術後3個月至半年的期間,由於腹部傷口仍在修復期間,要儘量避免劇烈運動及碰撞。

安全性及併發症

肝癌手術在早年被視為非常危險的大手術,近年來隨著經驗的累積與醫療技術的進步,手術的死亡率已大幅降低到1%以下。
 
肝癌手術後可能出現的併發症中,雖然很少見但最具危險性的是患者餘留的肝臟無法負擔正常的生理機能,導致肝功能衰竭,但這多半可透過術前謹慎的評估來避免。
 
其他少見的併發症包括:術後出血、傷口感染、腹腔內膿瘍、膽汁外漏以及肺炎、心臟衰竭等。這些併發症有些是可以事先預防的,例如:術前加強心肺功能,術後配合醫護人員指導及早下床活動、做深呼吸、咳痰等,可以預防臥床過久引發肺炎及靜脈栓塞等。

治療效果
早期發現、早期切除腫瘤的病人,治療效果往往較好。以腫瘤大小在2公分以下的早期肝癌為例,手術切除後5年的存活率可達80%;腫瘤在2公分到5公分內的小型肝癌,手術後5年存活率也有54%,但較大的肝癌相對地存活率就較低。
 
手術後的追蹤
肝癌在手術切除後5年內復發的機率仍高達7成以上,所以一定要密切地追蹤檢查。術後,視病情需要需定期抽血檢查,且每4至6個月要做一次影像學檢查。如果發現肝癌復發,仍可再次動手術切除,術前評量的重點與第一次手術大致相同;如果無法再次手術,也還有其他的治療方式可以考慮。

 
達文西機器手臂微創手術
以機器手臂取代外科醫師的雙手,醫師只要盯著電腦螢幕上手術器械鏡頭所回傳的3D立體影像,就可以操控搖桿開刀,手術視野影像放大6到10倍,可完成比腹腔鏡手術更為精細的切割、分離與縫合。也因為機器手臂3D立體視野及靈活的機器手臂手腕,可大幅提高肝臟手術用微創方式進行的比率。過去大約只有10~20%的肝臟手術可用微創方式進行,但在機器手臂輔助下,目前已有40%以上的肝臟手術可用微創方式進行。
 
機器手臂手術與腹腔鏡手術的不同
傷口小、復原快的微創手術是當前的趨勢,腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術皆為微創手術。
 
對病患而言,「腹腔鏡手術」和「機器手臂手術」的傷口是一樣的,術後復原也相同,差別在於器械的使用,當然也就牽涉到手術中器械自費的額度。
 
而對外科醫師而言,機器手臂手術「器械靈活、穩定操作、3D視野」的優勢條件,有助提高手術品質。
 
哪些人適合機器手臂手術?
原則上,接受機器手臂手術並無年齡限制,但並非所有的肝腫瘤患者,都可以選擇這項手術,腫瘤太大、位置不佳、心肺功能太差者,可能還是得考慮傳統開刀手術。
 
最適合以機器手臂手術的病人條件是:肝臟腫瘤小於5公分,且腫瘤位置位於肝臟邊緣,沒有合併肝硬化者。如果腫瘤大於5公分,位置又接近大血管,且有肝硬化者,則手術技術較為困難。此外,如果腫瘤長在肝臟上方靠近橫隔膜,因視野受限,無法看到腫瘤的正確位置,目前還無法採用機器手臂手術,醫界正設法嘗試調整手術部位,以取得突破。
 

電燒治療
電燒療法是運用微波、電流等方式產生熱能,讓癌細胞的蛋白質凝結,達到讓癌細胞壞死的目的。依據產生熱能的方式不同,又分為微波凝固療法(MCT)及無線射頻燒灼術(RFA)兩種:
1. 微波凝固療法:利用微波使分子產生熱能。每次燒灼的範圍相對較小、速度較快,適合2公分以下的腫瘤。
2. 無線射頻燒灼術:將高頻電流導入腫瘤組織,使分子震動摩擦而產生熱能。可燒灼的範圍相對較大,所以可使用在3至5公分的腫瘤上,但治療時間較長,每次約20至60分鐘不等,且健保給付需事先申請,否則即需自費。
 
哪些病人適合做電燒治療?
電燒療法較適用於小型肝癌。「小型肝癌」是指腫瘤在3公分以下、且數量在3顆以下的肝腫瘤。如果腫瘤只有1顆,則小於5公分的腫瘤也可考慮做電燒治療。但是如果患者有以下情況,則比較不適合:
1. 肝功能很差,有明顯黃疸、腹水或肝衰竭。
2. 肝腫瘤有肝外轉移現象。
3. 肝腫瘤靠近大血管(肝靜脈或門靜脈)或膽管。
4. 肝腫瘤貼著其他器官,如膽囊、大血管、腸道、腎臟等。
5. 患者有出血傾向。
6. 患者有呼吸、心臟等嚴重疾病。
電燒治療的過程
電燒是在超音波或電腦斷層定位的指引下,將電燒探針從皮膚直接穿刺到腫瘤部位,針對該範圍進行加熱,達到破壞腫瘤細胞的目的。
進行電燒治療前會先用止痛藥及輕度麻醉;移除探針後,需用沙袋加壓以免傷口出血,總共約須臥床休息6小時。整個電燒治療的時間,依腫瘤大小、範圍及探針的不同,而有所差異。由於電燒造成的傷口不大,很快即可恢復,但治療後仍需住院觀察,若順利,2、3天後即可出院。
 
電燒的安全性及併發症
一般來說,電燒發生併發症的風險約在5%以下。有可能發生的風險在於:電燒所產生的熱能可能傷及其他器官;電燒時的穿刺動作有可能傷到血管、膽管或周邊器官,或是引起傷口發炎、感染、出血等。但這些狀況發生的機會都不大,且大多可以治療與避免,真正引起嚴重併發症者很少見。
至於電燒後的輕微發燒與傷口疼痛,約2至7天便可緩解。此外,電燒範圍較大時,可能導致肝功能指數暫時性上升,電燒範圍越大越明顯,但通常約1至2周即可恢復正常,不會影響未來的肝臟功能。
 
電燒後的追蹤
電燒後2至4週,必須進行電腦斷層掃描或磁振造影,來判斷是否電燒完全,以決定後續的治療步驟。
 
電燒的治療效果
以電燒療法治療小型肝癌,約有90%甚至100%的病人腫瘤會完全壞死;但若用來治療較大型的肝癌,則效果會降到50%至80%。整體來說,電燒療法的腫瘤消除率初期與手術治療接近,局部的復發率則較手術切除略高。

酒精注射治療
酒精注射治療是利用純酒精將癌細胞內的蛋白質凝固變質,造成肝癌細胞缺氧,進而壞死,達到治療的效果。
 
酒精注射的過程
酒精注射的過程是在超音波引導下,將純度95%以上的純酒精(無水酒精)經由細長針,直接穿刺注射到肝腫瘤內部。
 
哪些病人適合做酒精注射治療?
不適合做切除手術的肝癌患者,如果肝癌小於3公分(最好在2公分以下),且數目在3個以下,即可考慮做酒精注射治療。但若腫瘤位置太深,或其周圍有太多的血管分佈,有大量腹水,或是凝血時間太長,就不適合採取此種治療方式。
 
酒精注射的安全性及併發症
酒精注射治療的整個過程,是在超音波監測下進行,所以算是相當安全的治療方式。不過治療時是使用純酒精,所以對某些酒精耐受力差的人來說,可能會有頭昏、臉部發熱、發紅、甚至感覺到酒的味道等類似「酒醉」的情形。也有些人注射後會有輕微發燒、噁心、嘔吐、胸悶或疲倦等狀況。
 
另外,因腹部有穿刺的傷口,偶而也會感到疼痛。另有極少數的人可能會發生腹腔內出血,所以酒精注射後醫護人員會密切注意病人的狀況。
 
酒精注射的治療效果
酒精注射每次注射的無水酒精,只能使部分腫瘤細胞壞死,一次的治療通常無法達到讓腫瘤完全壞死的效果,所以多半需要重複注射幾次。至於應注射的次數,及每次注射的間隔時間,依情況決定,一般而言大約是1週2至3次。
局部酒精注射治療肝癌的長期存活率與手術切除的預後差不多,腫瘤的清除率約可達8成以上。
在局部治療小型肝腫瘤方面,近年來發展的電燒治療所需治療的次數較少,所能治療的腫瘤也較大,因此,近年來酒精注射慢慢地被電燒治療所取代。

栓塞化學治療(TACE)
栓塞化學治療是一種經肝動脈的治療,經由阻斷肝動脈對肝癌細胞的營養供給,將癌細胞「餓死」,並且將化學治療藥物直接送到肝癌細胞。原理很簡單,正常的肝臟所需要的營養主要由肝動脈與肝門靜脈兩大血流系統供應,其中80%來自肝門靜脈;但是肝癌的血流供應通常都只來自肝動脈。因此,只要有效阻斷肝動脈的血流,就能讓肝癌細胞因缺血而壞死,進而達到治療的目的。
 
哪些病人適合做栓塞治療?
肝癌患者若要接受栓塞治療,必須符合這些條件:肝門靜脈通暢;肝功能、黃疸、白蛋白等各項指數都不能太差;不能有嚴重的凝血問題;腫瘤的大小以不超過5公分者治療效果較佳。
如果肝癌已侵入門靜脈,則比較不適合栓塞。因為門靜脈血流已經阻塞不通,如果又將肝動脈塞住,肝臟的血流供應不足,正常肝組織可能會缺血壞死,有可能引發肝衰竭而危及生命。
 
栓塞治療的過程
栓塞治療時,是在鼠蹊部切個小開口,將導管插入,通過股動脈、腹主動脈,最後達到肝內的動脈分支,將抗癌藥物與顯影劑經由導管注射到血管內,接著再將可以堵塞血管的栓塞物質經導管送到肝腫瘤的血管內,讓「小巷」與「大馬路」先後堵死,確保動脈血流被完全阻斷,癌細胞無法獲得養份供應,就會逐漸壞死。
栓塞過程中會先透過血管攝影的協助,讓導管儘量接近腫瘤,增加治療的精準度。
栓塞治療的時間每次大約1個小時。至於需要栓塞幾次?視個人病情而異。如果肝臟的左、右葉都有腫瘤,有時必須分開多次治療。治療後休養一段時間,等肝功能恢復後,再進行另外一邊的治療。因為若兩葉肝臟同時做栓塞,受影響的肝臟面積較大,引發肝衰竭的風險相對較高。
 
栓塞的安全性及併發症
由於血管攝影技術與醫療器械的進步,栓塞療法的安全性已大幅提高,如果治療前經過審慎評估,事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低,只有極少數的個案會出現肝衰竭,可說是相當安全的一項治療。
即便如此,栓塞的治療前評估仍相當重要。栓塞後對肝功能多少會有暫時性影響,因此如果病患本身因嚴重肝硬化、肝炎控制不佳導致肝功能太差,治療後出現併發症的危險性就可能大幅提高。
 
栓塞的治療效果
以單顆小型肝癌來說,栓塞治療後的5年存活率可達50%。不過,單次栓塞便能讓腫瘤完全壞死的機率不高,所以不少患者必須接受多次治療。栓塞治療的效果是比不上手術切除或電燒。
栓塞治療時,若能儘量將導管送到越接近腫瘤的動脈分支,栓塞的效果越好,成功率也越高。但如果肝癌發現較晚,腫瘤已經長出其他形狀彎曲的細小新生血管,則栓塞的導管可能「不得其門而入」,此時栓塞治療的效果會不佳,故必須考慮採用其他的療法。
 
栓塞治療後的追蹤
栓塞治療後,要依照醫師指示定期追蹤,萬一有再復發,只要儘早發現,大部分還是可以再做栓塞治療,將腫瘤有效控制住。

肝動脈灌注化療(HAIC)
若肝癌患者合併肝門靜脈主幹阻塞,就不適合做栓塞,否則兩條主要的供血路都堵住,肝臟功能會受到嚴重影響。這時除選擇標靶藥物治療外,也可以採用肝動脈灌注化學治療。灌注化療不會把肝動脈塞住,且不同於一般化療從中央靜脈給藥,灌注化療直接針對供應肝腫瘤營養的肝動脈給予藥物,直接作用在肝臟,加上預先把通往鄰近胃腸道的血管堵住,比較不會引起全身性的副作用。
 
肝動脈灌注化療與栓塞治療都屬於化學治療,但進行方式不同。栓塞是把一種水溶性化療藥物與油性物質(Lipiodol)混合,注射到供應肝癌的肝動脈分支內,然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)予以阻塞,治療原則上是一次打完;灌注化療則需先把供應化療藥物的導管埋在體內,針對肝臟動脈持續給予化療藥,患者每隔一段時間回院施打,例如有些患者是3週打一次,連續打3天。打的時候視患者個人狀況,住院或門診化療皆可。
 
灌注化療使用的導管很細,目前都選5Fr大小,大約是1.67mm,且為了防止導管凝固住而造成肝動脈阻塞,材質含有一種會緩慢釋出的抗凝血劑,臨床上導管很少出現凝固的情形。健保自2017年1月起給付「經導管肝動脈灌注化療」的導管費用,病患可省下約2萬4000元。如果肝癌患者合併有肝門靜脈阻塞,通常優先考慮標靶藥物治療,如果標靶藥物治療有不可承受的副作用或是效果不如預期,則動脈灌注化療是相當好的選擇。

載藥微球栓塞化學治療
這是新一代的肝動脈化學栓塞術。載藥微球經導管注入肝動脈後,可提高腫瘤內化療藥物之濃度,並降低全身性副作用。載藥微球好處是栓塞症侯群減少很多,原因是載藥微球顆粒小,僅將腫瘤附近的遠端血流阻斷,比較不會影響其他部位的肝臟血流,搭配藥物集中在腫瘤處釋放,病人住院天數可能縮短,做完栓塞不會很難過,術後約1~2天即可出院,需要留下來繼續觀察的很少。傳統栓塞較常因肚子痛、噁心、發燒,術後常須住院2~4天,甚至更長,相對的,做載藥微球栓塞隔天若抽血肝功能變化不是很大,就有機會出院。雖然載藥微球栓塞的副作用比較小,但是對於肝癌治療的效果,與傳統栓塞治療是差不多的,此外,目前健保尚不給付,需自費約5至6萬元左右。

選擇性體內放射療法(SIRT)
把放射物質釔90微球體植入肝臟,以滅殺肝癌的新技術,近年來引進台灣應用,為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症轉移到肝臟的患者,帶來一線曙光。釔90微球體選擇性體內放射療法(Selective Internal Radiation Therapy, SIRT)於2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移,並於2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患。
 
釔90療法的施行步驟跟栓塞治療有些類似,病人於血管攝影室中平躺診療檯上,醫師先將導管由病人鼠蹊部送進股動脈做血管攝影,然後伸入腹主動脈,直至肝臟腫瘤的動脈分支,再把1至3毫升、含千百萬個大小約僅頭髮直徑1/3的釔90微球體注入,讓它們自然嵌在供應腫瘤養分的微細血管中,緊緊依附著肝腫瘤,近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量,以滅殺癌細胞。
 
釔90固然為晚期肝癌患者帶來一線希望,但不是所有患者都適合採用這項療法。如果患者在治療前肝炎發作或肝功能太差,GOT、GPT大於正常值5倍以上,或黃疸指數大於2mg/dL,治療後可能引發肝臟衰竭的危險,一般不建議接受這項治療;此外,如果腫瘤太大,達肝臟總體積50%以上,或是肝臟動脈發炎阻塞,就算勉強採用這項療法,預後往往也不理想。
 
雖然釔90對於肝癌的治療效果不錯,不過還是比不上開刀或電燒。整體而言,釔90選擇性體內放射療法對於肝癌的治療效果,大約是與栓塞差不多,或者比栓塞好一點。但對於以傳統栓塞治療失敗或效果不彰,或腫瘤侵入門靜脈的患者,有時以釔90可以有較好的治療效果。
 
此外,目前釔90健保亦尚未給付,需自費約70萬元左右。

標靶治療
標靶治療是一種口服藥物,治療原理是針對癌細胞的突變、增殖或擴散的機轉加以抑制;或抑制腫瘤血管新生,以達到抑制癌細胞生長、加速癌細胞死亡,進而防止癌細胞擴散。目前已上市的部分標靶治療藥物,便是藉由攻擊癌細胞上特定的目標,來阻斷癌細胞的增生和蔓延。
 
哪些人適合?
現階段可用的標靶治療藥物,都不是用在癌症第一線治療,通常都是核准使用在癌症已經發生轉移,或是其它治療無效後的晚期患者為主,目的為延長壽命、讓病情暫時穩定。
肝癌的標靶治療也是如此,中、晚期的肝癌患者,如果肝功能尚良好,但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈,或是已有肝臟外轉移而無法開刀切除,甚至連血管栓塞也不適合者或治療效果不好者,則可考慮使用標靶治療。
 
現有肝癌標靶治療藥物
目前歐洲、美國FDA及台灣衛生福利部通過上市的肝癌標靶治療藥物是sorafenib(商品名:蕾莎瓦,Nexavar)及regorafenib(商品名:癌瑞格,Stivarga)。它是一種多重激酶抑制劑,會阻斷癌細胞及血管內皮細胞生長有關的訊息傳導過程,而直接引發肝癌細胞的凋亡,同時抑制腫瘤血管增生,藉此減少血液供給及減緩癌細胞的生長。
 
治療前後的評估
接受標靶治療前如果先進行一段時間的追蹤觀察,透過影像學檢查(如電腦斷層或是磁振造影)及血液檢查了解腫瘤的生長速度,對於評估標靶治療藥效會更有幫助。
開始使用後,應該定期回診,醫師會視患者的病況及肝功能、副作用等狀況調整用藥;每隔2至3個月再利用影像學檢查及血液檢查進行評估。
 
副作用
標靶治療比較常見的副作用包括手腳的皮膚變得敏感、腫脹或乾裂起泡,以及皮疹、高血壓、腹瀉、無力倦怠、食欲不振等。
 
抗藥性
標靶治療也可能產生抗藥性,如果使用後,腫瘤的生長延緩一段時間後,又繼續成長,則可能是已經產生抗藥性。對於晚期的肝癌病患,標靶治療與傳統化學治療併用有時可抑制腫瘤的生長,但產生副作用的機率也相對增加,因此必須由醫師謹慎評估。
 
標靶治療的治療效果
根據歐美或亞太地區的研究顯示,用sorafenib(商品名:蕾莎瓦,Nexavar)來治療無法手術或是接受其他根除性治療的晚期肝癌病患,患者平均存活期相較於不治療者約可延長2~3個月。整體來看,這項藥物約可使5%的肝癌患者腫瘤明顯縮小,約有30%至40%的患者治療後能保持病情穩定3到6個月。不過醫學界目前尚不清楚為何只有少數的肝癌病患會有明顯的療效。
Regorafenib(商品名:癌瑞格,Stivarga)用於sorafenib治療失敗後之肝癌病患,病患中位存活期相較未用癌瑞格治療者可延長三個月。
 
費用說明
 
sorafenib,健保已有條件給付
國內健保局自2012年8月起sora fenib(商品名:蕾莎瓦,Nexavar)有條件的納入健保給付,大大減輕病人經濟負擔,但使用此藥需事先向健保局申請,並非所有的晚期肝癌患者都適用。2016年11月1日修正之健保給付條件如下:
(1) 轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌,並符合下列條件之一:
I. 肝外轉移(遠端轉移或肝外淋巴結侵犯)的Child-PughAclass患者。
II. 大血管侵犯(腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一分支)的Child-Pugh A class患者。
III. 經導管動脈化學藥物栓塞治療(Transcatheter arterialchemoembolization, T. A. C. E.)失敗之晚期肝細胞癌的Child-Pugh A class患者,需提供患者於六個月內>=3次局部治療之記錄。
(2) 需經事前審查核准後使用,每次申請之療程以2個月為限,送審時需檢送影像資料,每2個月評估一次。
註: Child-Pugh為肝硬化常用的分類法,也就是依照病人肝臟機能的變化分為A、B、C三期,而A期大多屬於「肝硬化初期」,C期就是指肝硬化程度比較嚴重,一般而言就是「肝硬化末期」。
Regorafenib於肝癌治療,尚未納入健保給付
依使用藥物劑量每月藥費約4~9萬元左右,詳細的治療計畫,請務必與您的醫師進行詳細討論。

放射線治療
放射治療是利用放射線去照射腫瘤,讓腫瘤細胞壞死。傳統的放射治療也會殺死放射線經過的正常組織,因此效果較差,副作用也較大。近年來,各種改良式的放射治療,如光子刀、電腦刀及質子刀等,配合使用直線加速器,使高單位能量的輻射線可以更精準地照射到腫瘤部位,盡量避開正常細胞,達到治療效果。
 
電腦刀
將高能量的直線加速器架設於機械手臂上,配合高速電腦及立體定位系統,使高能量的放射線集中照射在病灶處,達到治療的效果,且副作用大幅減少。單顆且小於3公分的肝腫瘤,如果長在深層,手術風險過高時,可考慮接受電腦刀治療;至於要使用多少劑量才能達到療效,而不會殺到正常細胞,則需要審慎評估。
 
光子刀
光子刀是利用三度空間立體定位系統將高能量光子束(photon beam)形成的放射線照射到腫瘤上,將癌細胞殺死。它可以使放射線集中在患部,所以又稱為順形治療,好處是周圍正常組織受到的傷害較小。然由於肝腫瘤通常體積較大,且照射時腫瘤位置會受到病人呼吸動作的牽引而移動,無法完全精準,對治療效果多少有所影響。
 
質子刀
質子治療也是放射線治療的一種,其原理在於利用具有穿透力的帶正電的粒子束(particle beam)形成高能波放射線來摧毀癌細胞。質子治療可以在體內指定深度才釋放大量劑量,而在放射線經過的正常組織路徑上僅有較少的劑量留存,影響非腫瘤的正常肝組織較少,被認為是較好的治療技術。只是質子設備造價高昂,治療費用也頗為驚人,對病患來講負擔較大。
 
療程縮短 費用較高
傳統放射線療法一個療程至少需20至30次,且患者必須承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、嘔吐、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用;新的放射治療療程縮短,效果較傳統放射治療好,但治療費用也較高。

新型癌症免疫療法
最近幾年發展的癌症免疫療法在治療癌症上有很大的進展,利用免疫細胞上的特殊分子PD-1及CTLA-4的抗體打入體內,可以使體內免疫系統發揮殺死癌細胞的功能,初步研究在皮膚的黑色素瘤、肺癌、腎臟癌等有不錯的效果。這些 PD- 1 及 CTLA- 4 的抗體稱為免疫檢查點抑制劑(immunecheckpoint inhibitor)。
 
哪些人適合?
其中一種免疫檢查點抑制劑(i m m u n e c h e c k p o i n tinhibitor)nivolumab(商品名Opdivo,中文名保疾伏,PD-1免疫抑制劑),臨床試驗證實可用於治療晚期肝癌,不過試驗收治對象是選取肝功能較佳者,也因考量安全性而排除有自體免疫疾病與接受過器官移植者,因此並非任何患者都適用,提醒民眾不應對免疫療法抱持過度期待。
 
治療效果
2017年可說是晚期肝癌治療藥物的重大突破,很重要的一點就是免疫療法的運用。 2017 年 4 月 2 0 日國際知名的《Lancet》雜誌刊登nivolumab用於肝癌的第二期全球臨床試驗結果,約20%的患者腫瘤縮小;台灣也有參與這項臨床試驗,整體來說亞洲人與全球臨床試驗的結果,沒有太大差異。
nivolumab 於2017年9月22日獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准為肝癌的第二線用藥。目前台灣尚未正式核准,但可專案向有關單位申請使用。
肝臟移植
 
「肝臟移植」就是將他人健康的肝臟整個或部份植入肝病患者體內,以完全替代患者原來的肝臟,發揮肝臟的正常生理機能,維持病患生命。
哪些肝癌病人適合換肝?
肝癌患者若符合以下條件,可以考慮換肝:
1. 肝癌為單顆,且其直徑在6.5公分之內。
2. 多發肝癌不超過3顆,任一顆直徑不超過4.5公分,總直徑不超過8公分。
3. 肝癌未侵犯血管且無肝外轉移。
不過,如果病人同時有嚴重的心肺疾病、肝外其他惡性腫瘤、酒精與藥物成癮或術前已有感染問題等情況時,並不建議接受肝臟移植。
 
肝臟的來源
肝臟移植依照肝臟來源區分,可分為活體肝臟移植及屍體肝臟移植。
1. 屍肝移植:是指將往生者的肝臟移植給肝病患者。捐肝者必須為自然腦死,且腦死期間不能休克太久,以免器官耗損過多;此外,捐肝者必須肝臟完全正常,不能有B型或C型肝炎、肝硬化或肝臟代謝不良等疾病。若腦死患者符合這些條件,家屬也同意,即可捐肝救人,遺愛人間。
2. 活肝移植:是指從活人身上取出部份肝臟,移植至需要肝臟的病人身上。活肝移植依照我國「人體器官移植條例」規定,捐贈者必須年滿18歲,而且與患者為5等親內之血親或姻親。同時,還必須進行多項醫學評估,包括生化檢查、電腦斷層、病毒感染檢驗等,此外,尚需由專業的心理專家及精神科醫師評估捐肝者的心理及精神狀態。
 
安全性及併發症
1. 感染與排斥:肝臟移植是在受肝者體內植入別人的肝臟,為避免排斥,患者必須終身服用抗排斥藥物。但抗排斥藥物會降低免疫力,患者很容易受到感染。若發生感染,必須先抽血培養細菌以確定感染原因,再對症治療;若是發生排斥,則需要以肝切片來做最後的診斷。
2. 膽道併發症:肝移植時,病人原有的膽道要和移植來的膽道吻合,以利膽汁流通,但有時術後會產生膽道狹窄的現象,膽汁流通不易,容易導致發炎或黃疸,因此,術後必須持續注意。
3. 肝病再發之可能:B、C型肝炎患者接受移植後,因為病毒仍可能存在於肝外組織及血液中,故其肝炎可能再發。若患者為B肝帶原者,則必須在術中及術後合併使用B型肝炎病毒抑制劑及B型肝炎免疫球蛋白,以降低肝炎的復發率;而如果患者在移植前血中病毒量過高,則需在移植前就開始使用病毒抑制劑(如:干安能等)。而C型肝炎的患者,最近有新的全口服藥物出現,所以在肝臟移植前,可以考慮先服用口服藥物除去C型肝炎病毒,以減低移植後C肝復發的機會。如果在肝臟移植後C肝復發,也可以使用抗病毒藥物來治療。目前的問題是這類口服藥物價格昂貴。
 
手術後的恢復
1. 接受移植者:一般而言,肝臟移植半年後肝臟約可長到原來體積的7到8成。
2. 捐肝者:術後需住院7至10天,大約2周後肝功能即會恢復正常。如果是從事不需勞力的工作,術後1個月左右可正常上班;需勞力的工作,術後3個月左右可以正常上班。
 
治療效果
目前台灣的成人肝臟移植以活肝移植較為普遍,約佔70%。而整體看來,台灣的肝臟移植技術有相當之水準,患者移植後1年的平均存活率可達80%至85%;5年平均存活率也約70%左右。
 
移植後肝癌仍可能復發
肝癌患者接受肝臟移植後,除了一般的抗排斥等問題外,還必須特別注意肝癌復發的可能性,機率不低,因此,移植後一定要密切追蹤。
 
移植費用
移植前由醫師將受贈病患之相關資料,先申報衛生福利部審查,確定合乎肝移植之適應症,審核通過後肝臟移植就有健保給付,但病人仍需負擔住院費用與部分自費藥物,術後恢復良好、無嚴重併發症的患者約需自付20至40萬元左右。
 
病友為何考慮大陸換肝?
國內肝臟移植技術水準與世界同步,但是每年卻仍有相當多的人前往大陸換肝,只是憂的人多,喜的人少。為何有相當多病人願意花錢嘗試?這是因為國內等候肝臟移植的患者太多,而國人保留全屍的觀念很重,願意往生後捐肝的情形不多,以致不少肝癌患者選擇到大陸尋求一線生機。
除此之外,還有很多人經過完整的醫療評估之後,被評為不符合肝臟移植之條件,但家屬在心急之下,仍願意專程轉往法令鬆散的大陸尋求希望,但這些患者的狀況常是原來病情已不樂觀,加上大陸的醫療水平參差不齊,所以還是有不少人希望落空。
 
附錄:活體肝臟移植相關法令
現行的活體肝臟移植有其法令限制,依照民國91年新頒布的「人體器官移植條例」修正案,活體肝臟移植必須符合以下規定:
1. 肝臟移植的捐贈者必須要成年人或滿18歲之未成年人。滿18歲之未成年人捐贈肝臟,必須要有法定代理人的書面同意。
2. 肝臟捐贈者必須要移植於其5等親以內的血親、配偶或姻親。但是配偶必須與肝臟捐贈者生有子女或結婚2年以上,但結婚滿1年後,才經過醫師診斷需要移植的人,不在此限。
3. 捐贈者必須在沒有壓力、沒有交易行為之下,出於自願的捐贈器官。

治療方式的選擇
在上述各種治療方法中,醫師會依據病人肝癌之病況,妥善選擇最合宜的治療方式。其原則如下:
一、 先考慮是否能以根除性(curative)方式治療,包括手術切除及電燒治療。
二、 若無法採用根除性治療方式,其次會考慮採用肝動脈栓塞治療,包括傳統方式及載藥微球。
三、 必要時會合併兩種治療方式,如:栓塞治療加上電燒,手術切除加上電燒或栓塞治療加上手術切除。
四、 若肝功能不佳,且肝癌病情尚可,會建議病人考慮接受肝臟移植,前提是要有肝臟可供使用。
五、 若一~四之方式皆不適合,再考慮其它治療方式。

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