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    不開刀的治療抉擇 小型肝癌 栓塞、電燒比一比

    不開刀的治療抉擇 

    小型肝癌  栓塞、電燒比一比

     

    同樣是小型肝癌病人,為什麼有些病人的治療是酒精注射,有的是電燒,有的又是栓塞?差別是什麼?怎樣的治療對病人最有利?

     

    諮詢/梁博欽(台大醫院影像醫學部主治醫師)

    撰稿/邱玉珍

     

     

    50歲的許先生,是B型肝炎帶原者,每年都會到醫院做健康檢查。今年4月例行健檢中,發現肝臟有個小黑點,進一步檢查,醫師判定他肝臟有一個2公分的腫瘤,建議他進行手術開刀切除。手術病理報告確診為肝細胞癌。

     

    沒想到開刀三個月後,先生回醫院追蹤時,又發現肝臟其他地方又有腫瘤,先生不解,醫師不是說,肝腫瘤2公分治癒率很高?難道醫師沒有切乾淨?

     

    小型肝癌是指3公分以下的腫瘤,與大型肝癌比較,小型肝癌比較有機會接受治癒性治療,癒後也比較好。根據統計,3公分以下的肝癌,5年存活率約80%;5公分以上的肝癌,5年存活率約55%。雖然如此,並不表示小型肝癌手術後就完全不會復發。肝癌的復發因子主要還是跟原本有無肝實質病變,如肝硬化、B型肝炎、C型肝炎,以及肝細胞癌有無血管侵犯有關。

     

    雖然先生成功的以手術切除2公分的小型肝癌,但因先生是B型肝原帶原者,所以復發肝癌的機率比一般人高,因此術後定期追蹤非常重要,早期發現是否有肝癌的復發,才能在肝癌較小的時候早期治療,否則如果沒有定期追蹤,等到發現時已變成大腫瘤,就不容易治療了。

     

    小型肝癌治療方式多

     

    肝癌的治療,原則上可分為兩大類,一類是治癒性治療,另一類是緩和性治療。所謂治癒性治療是指可以把腫瘤完全切除或百分之百完全殺死。緩和性治療則是指,只能減少腫瘤的大小、癌細胞的數目,但體內可能還有殘存的腫瘤細胞。

     

    小型肝癌比較有機會接受治癒性治療,癒後也比較好。治癒性的治療大致分為兩種,一種是開刀治療,包括手術切除與肝臟移植;另一種是經皮腫瘤消融術(Percutaneous tumor ablation,簡稱PTA),最常見的有酒精注射與無線射頻燒灼術(俗稱電燒)。至於要選擇哪一種治療方式,就必須考慮腫瘤大小、數目與腫瘤位置,此外還得考慮患者的肝功能。

     

    ●    如果肝腫瘤數目小於等於3顆,最大顆直徑不超過2公分,手術切除、酒精注射或是無線射頻燒灼術都是不錯的選擇。

    ●    如果肝腫瘤數目小於等於3顆,最大顆直徑不超過3公分,則手術切除或無線射頻燒灼術是較佳的選擇,因為酒精注射對於2公分以上的腫瘤,效果不盡理想。

    ●    如果腫瘤數量大於3顆,但是仍侷限在肝臟的同一葉,則手術切除是較適當的選擇。反之如果病人的心肺功能有問題,不適合麻醉或對麻醉藥物過敏,則無線射頻燒灼術或肝動脈栓塞治療是較合適的選擇。

    ●    當病患的肝功能很差,肝腫瘤不適合以外科手術切除時,可以考慮肝臟移植,但是肝腫瘤的大小與數目,必須符合舊金山大學規約(UCSF criteria: University California of San Francisco),即:單一腫瘤不大於6.5公分,或2至3顆腫瘤、最大者小於4.5公分且總直徑不大於8公分)。

    ●    當肝腫瘤為多發性且分布在肝臟兩葉,則肝動脈栓塞治療是較適當的選擇。

     

    酒精注射安全省錢

     

    酒精注射被公認是一種安全、簡單、便宜的治療方法,針對2公分以下的腫瘤,酒精注射也是許多醫師的選擇。

     

    酒精注射的過程,需局部麻醉,在超音波監測下,將細針精準定位到肝腫瘤內,慢慢注入純酒精。主要原理是以純度95%以上的酒精,將癌細胞內的蛋白質凝固變質,造成肝腫瘤細胞的凝固性壞死,達到治療的效果。

     

    因為酒精注射是使用純酒精,所以對某些酒精耐受力差的人來說,可能會有頭昏、臉部發熱、發紅、甚至感覺到酒的味道等類似「酒醉」的情形。臨床上也發現,有些患者注射後會出現輕微發燒、噁心、嘔吐、胸悶或疲倦等副作用。

     

    酒精注射雖然極為安全,但只適用在直徑2公分以下且數目3顆以下的肝腫瘤患者,因為如果肝腫瘤直徑大於2公分以上,須重覆多次作酒精注射,但進行第二次注射時,路徑會變得模糊不清,無法很精準判斷未消滅腫瘤的區塊,所以復發率相對較高;且接受酒精注射的病人通常會感覺相當疼痛,因此限制了這個技術的可用性。

     

    電燒治療效果佳 復發率低

     

    無線射頻燒灼術(Radiofrequency Ablation,簡稱RFA)就是俗稱的電燒治療,是近10年來最新的非手術局部治療肝腫瘤的方式。要進行RFA必須有無線射頻產生器與電極探針。無線射頻燒灼術(RFA)基本原理是,將電極探針插入肝腫瘤內,利用無線射頻產生器產生的高頻電流進入腫瘤組織,使分子震動、摩擦生熱而產生熱能。當肝腫瘤的熱度超過60℃,肝腫瘤細胞內的蛋白質就會瓦解變性,造成細胞及蛋白質凝結壞死,進而達到殺死癌細胞的效果。就像蛋被加熱一樣,癌細胞便被固定而死亡。

     

    以電燒療法治療小型肝癌,腫瘤完全被消除的機率約85%~98%;若用來治療較大型的肝癌,腫瘤完全被消除的機率會降到55%~75%,因此較適合用來治療小型肝細胞癌。整體來說,治療單一小型肝細胞癌,手術切除與電燒(RFA)兩者的4年存活率沒有太大差別。

     

    RFA電燒治療怎麼作?

     

    電燒治療不像外科手術必須把腹壁打開,只需在腹壁開一個不到1公分的小傷口,在超音波或電腦斷層影像導引定位下經皮穿刺,將電極探針插入肝腫瘤內,利用熱能將肝腫瘤殺死。在定位的過程,醫師必須配合病人的呼吸,避開胃腸、血管、膽道、肺部等重要器官,才能將電極探針準確的插入肝腫瘤裡,所以操作無線射頻燒灼術的醫師必須經過相當的訓練才能安全有效的進行此治療。

     

    如果肝細胞癌凸出肝臟表面,或者靠近附近的胃腸道,則可以考慮用外科的方式,用腹腔鏡或開腹手術,將電極探針插入肝腫瘤內,來達到治療的效果,同時減少產生副作用。

     

    在電燒的過程,因為每個病人對疼痛的忍受度不同,產生的疼痛感程度不一,因此在治療過程都會例行給病人止痛藥,減緩疼痛。如果有必要,還會在全身麻醉的情況下進行電燒治療。整個電燒治療的時間,依腫瘤大小不同有所差異,一般大約30~60分鐘。

     

    電燒仍有風險

     

    電燒療法雖然極為安全,但任何治療都有風險,電燒治療最大的風險,是在加熱殺死癌細胞的同時,也可能因熱傷及其他器官而有嚴重的併發症。如果肝腫瘤靠近橫膈膜,燒灼時一不小心可能造成氣胸或燒到肺部,造成肺出血;如果肝腫瘤長在胃、大小腸附近,也可能傷及腸壁,引發腸穿孔、腹膜炎等嚴重併發症。

     

    腫瘤若長在肝臟表面,或腫瘤整個凸出肝臟外,用電燒治療要非常小心,醫師需要特別考慮穿刺的路徑,不然很容易把腫瘤燒破,造成癌細胞擴散到腹腔裡。遇到這種病患,通常醫師會請患者找外科醫師利用腹腔鏡或開腹手術處理這個位置的肝腫瘤。

     

    腫瘤若長在中心膽管附近,熱能則可能傷及膽管,造成膽管狹窄或膽汁外漏,引起黃疸與感染。依據個人的臨床經驗,碰到這種病患時,會利用內視鏡經由患者鼻子、食道、胃、十二指腸到膽管,在膽管內放置一條導管,當RFA熱能作用時,同時將冰水打入這條導管內,以達到冷卻膽管的目的,預防熱能傷到患者膽管。

     

    接近大血管的肝腫瘤雖不屬於危險地帶,但治療效果通常不是很好,因為血管內的血液流動會帶走熱能,使得腫瘤靠近血管的部份不容易燒灼完全。醫師處理這種位置的腫瘤得多燒幾次加強熱度,或者同時打入酒精增強治療效果,來達到完全殺死腫瘤的目的。

     

    術後仍需住院觀察

     

    電燒療法跟酒精注射一樣,雖然安全,手術的傷口也很小、很快即可恢復,但是治療後仍須住院,確定肝功能恢復且沒有併發症。病人一般在治療後1~3天即可出院。

     

    電燒後,患者當天不可洗澡,要臥床休息、以沙袋加壓傷口4~6小時,避免出血。照顧者要注意患者是否產生併發症或副作用,例如發燒、呼吸困難、腹脹或腹痛(可能腸穿孔)、血壓過低(可能內出血引起)等。

     

    緩和性治療——肝動脈栓塞術

     

    當肝癌不適合治癒性治療時,就必須考慮緩和性治療。緩和性治療最常見的就是肝動脈栓塞術。這種病人大部份是腫瘤太大、數目太多,或是分布在肝臟兩葉。所以如果小型肝細胞癌是多發性且分布在肝臟兩葉的話,最佳的治療選擇就是肝動脈栓塞術。

     

    人體正常肝臟70~75%的血液,是由腸道及脾臟回流的門靜脈所供應,25~30%則由肝動脈來提供。肝癌細胞養分90~95%源自於肝動脈,栓塞的原理則是利用阻斷動脈血流的方法,使肝癌細胞缺少養分的供應而壞死;但是正常的肝細胞則由門靜脈供應血液,仍可保持機能。

     

    肝動脈栓塞術,全名為經動脈化學栓塞治療術(Transcatheter arterial chemoembolizationTransarterial chemoembolization,簡稱TACE),做法是在腹股溝開一個0.5公分的小傷口後進行動脈穿刺,將導線以及導管置入股動脈,然後經由腹主動脈到達供應肝癌的動脈分支,再經由導管將水溶性化療藥物(Doxorubicin)與油性物質(Lipiodol)混合的乳狀液,注射到供應肝細胞癌的動脈分支內,然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)阻塞住供養肝細胞癌的血流。癌細胞無法獲得養份供應,就會逐漸壞死。一次治療時間大約1個小時。

     

    只要藥劑能深入腫瘤,栓塞治療都能發揮不錯的療效,也因此這項治療的技術與經驗很重要,若能儘量將導管送到愈接近腫瘤的動脈分支,栓塞的效果愈好,成功率愈高。

     

    栓塞次數視病情而異

     

    肝動脈化學栓塞跟其他化學治療一樣也有副作用,患者會出現輕微發燒、腹痛、胸悶、噁心、嘔吐等副作用。至於患者可栓塞幾次,須視個人病情而異。如果肝臟的左、右葉都有腫瘤,有時必須分開多次治療,治療後休養一段時間,等肝功能恢復後,再進行另外一邊的治療;因為兩葉同時做栓塞,受影響的肝臟面積較大,引發肝衰竭的風險較高。

     

    定期做肝臟檢查  可早期發現

     

    肝臟內部沒有神經,很多人發現身體有異狀到醫院檢查時,往往為時已晚。預防發生肝癌最好的方法,是到醫院做完整肝臟檢查。所謂完整的肝臟檢查,並不是要民眾花大錢,一般民眾只要抽血確認自已是否有B、C肝,再檢查GOT、GPT及胎兒蛋白、腹部超音波。

    若完全沒有問題,也不是B、C肝帶原,不需每年定期追蹤檢查,兩、三年做一次即可。若有B、C肝或是有肝癌家族史、肝硬化者,最好每半年到醫院定期追蹤檢查,尤其絕不能因為沒有時間而不做腹部超音波。腹部超音波是肝臟檢查不可或缺的診斷利器,約1公分大小的肝癌就可以藉由超音波檢查出來。

     


     

    Q:抽血指數可以看出小型肝癌嗎?

    A:不行。抽血指數只是檢查肝功能指數GOT、GPT及胎兒蛋白是否正常,要確認有沒有小型肝癌,最好做腹部超音波檢查。

    Q:小型肝癌容易轉移嗎?

    A:一般來說,小型肝癌擴散的機率不大,患者只要早期發現、治療,治療效果相當好。不過,臨床上也發現不少惡性小型肝癌切除不到一個月復發的案例,通常都是腫瘤位置長在肝門靜脈附近,腫瘤可能已經侵犯到肝門靜脈,但肉眼很難辨識,癌細胞會隨著血液跑到身體各個器官。

     

    表一 小型肝癌治療方法比較表

     

          治療方法

    比較項目

    手術切除

    酒精注射

    電燒療法

     

    栓塞療法

    傷害性

    較大

    較小

    較小

     

    較小

    適合腫瘤大小

    部份限制

     

    2公分以內

    最好3公分以內

     

    較無限制

    腫瘤消除率

    較高

     

    稍低

    初期與手術療法接近

     

    較低(不易完全壞死)

    局部復發率

    較低

     

    稍高

    稍高

    較高

    復原

    較慢

     

    較快

    較快

    介於手術與電燒之間

    對肝機能影響

    較大

     

    較小

    較小

    介於手術與電燒之間

    腹部傷口大小

    最大

     

    很小

     

    很小

    腹部無傷口,小傷口位於鼠膝部