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    含鉍劑四合一療法 可提升幽門螺旋桿菌除菌率!

    [Life Clinic生活醫館]

    含鉍劑四合一療法

    可提升幽門螺旋桿菌除菌率!

     

    近年來幽門螺旋桿菌產生抗藥性問題一直是臨床治療的隱憂,

    最近由臺大醫學院內科吳明賢教授及劉志銘副教授主持的一項研究證實,

    含鉍劑(Bismuth)四合一療法可提升除菌成功率,此研究結果刊登在國際頂尖醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)2016年11月號,對胃病防治有重要影響。

    諮詢╱劉志銘(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)

    撰稿╱邱俐穎

     

    幽門螺旋桿菌是一種聰明的細菌,一旦住進人體胃部,便可以安然地和人體共生。臨床發現,幽門螺旋桿菌感染者有80%到90%會有慢性胃炎問題,但僅20%會出現症狀,感染者中有15%到20%會引發胃潰瘍或十二指腸潰瘍,1%到3%帶菌者會演變為胃癌,千分之一到萬分之一會有胃淋巴癌問題,相較於未感染幽門螺旋桿菌者,罹患胃癌的風險增加6倍之多。

     

    三合一療法抗藥性問題浮現

    除菌成功率打折扣

    目前臨床上根除幽門螺旋桿菌係透過傳統的「三合一療法」,即質子幫浦抑制劑(PPI)、克拉黴素(Clarithromycin)、安莫西林(Amoxicillin)的藥物組合。三合一療法在過去15到20年為臨床治療主流,目前國際共識病人需完整服藥14天,但隨著抗生素的使用,抗藥性問題也逐漸浮現。

     

    重新研究將鉍劑改列除菌一線藥物

    傳統三合一療法初期原本有高達90%的除菌率,但目前除菌成功率在多個國家已經低於80%。含鉍劑四合一療法也是幽門螺旋桿菌除菌的重要療法,但由於給藥方式較複雜,且頭暈、噁心及腸胃道不適的副作用發生率較三合一療法高,因此過去將含鉍劑四合一療法保留在幽門螺旋桿菌第二線除菌的治療,但由於幽門螺旋桿菌對於克拉黴素抗藥性的逐年上升,有必要再次檢視是否應該將含鉍劑四合一療法用在第一線的治療。

    此外,由於許多國家或醫療機構沒有鉍劑,因此有學者提出非鉍劑四合一療法,但過去的研究未曾直接比較這兩種四合一療法之療效,也很少與14天療程之三合一療法比較,更重要的是過去的研究很少進行抗藥性的分析,因此結果不易外推到其他之國家。此外,過去的研究多為單中心之研究,樣本數及代表性較為不足。

    為了釐清上述之重要問題,胃腸疾病聯盟主持人臺大醫學院吳明賢教授及劉志銘副教授共同設計了一個國內多中心的規模研究,比較含鉍劑四合一療法10天(含質子幫浦抑制劑、鉍劑、四環黴素及metronidazole)、非鉍劑四合一療法10天(含質子幫浦抑制劑、Clarithromycin、Amoxicillin及metronidazole)與三合一療法14天之療效。

     

    鉍劑四合一療法除菌成功率

    優於傳統療法

    此次試驗對象為國內跨中心1620名未接受除菌治療的幽門桿菌感染者,研究方式為隨機分派臨床試驗。結果發現,含鉍劑四合一療法10天除菌成功率達90%,明顯優於傳統三合一療法的83%;非鉍劑四合一療法除菌成功率略高於三合一療法(約86%),但統計上未達顯著差異。雖然含鉍劑四合一療法副作用偏高,但透過適當的衛教,超過9成的病人都能完成服藥,少部分病人因副作用較嚴重而須減藥或停藥,治療若失敗改用非鉍劑四合一療法作為救援治療也能達到9成的除菌成功率。

     

    抗藥性高地區

    除菌第一線藥物建議使用鉍劑四合一

    此次研究也進行幽門螺旋桿菌的培養和抗藥性分析,建立了不同抗藥性盛行率地區的療效預測模式,作為最適當第一線除菌處方之依據。根據研究結果推論,若抗藥性不高(抗藥性小於15%)的地方,三種療法治療成功率差異較小,皆可作為第一線的治療處方;但若克拉黴素抗藥性高的地區(抗藥性大於15%),除菌治療就應以含鉍劑四合一療法為優先,其次是非鉍劑四合一療法。此次研究亦發現,台灣南部地區(高雄、雲林)克拉黴素抗藥性盛行率略高於北部地區。

    由於幽門螺旋桿菌會造成胃部疾病,因此2015年的京都幽門螺旋桿菌共識建議,除非有其他不適合接受除菌治療的狀況,所有幽門螺旋桿菌的感染者都應接受除菌治療。若符合健保給付條件(如有潰瘍或胃淋巴癌等),治療幽門螺旋桿菌的除菌費用有健保給付(其中克拉黴素有限制顆數,若使用量超過可能需自費。)另外,鉍劑也有健保給付價,唯不見得各家醫療院所都有進藥。

     

    碳13尿素呼氣試驗可檢查是否染菌

    民眾要如何得知是否感染幽門螺旋桿菌?除了做胃鏡檢查外,目前幽門螺旋桿菌非侵入性檢查包含碳13尿素呼氣試驗、糞便抗原測定法等,一般來說若有上腹部不適、家族有胃癌病史,加上病人有意願進行幽門桿菌檢測者,是建議優先篩檢的對象。

    至於是否需要針對一般民眾全面篩檢幽門螺旋桿菌,目前尚未有定論,需要更大規模的研究來探討全面的除菌治療是否會增加社區細菌的抗藥性,或改變人體腸道菌叢分布的疑慮。

     

    幽門螺旋桿菌除菌配方比較

    名稱

    含鉍劑四合一療法

    非鉍劑四合一療法

    傳統三合一療法

    藥物組成成分

    質子幫浦抑制劑(PPI)、鉍劑、四環黴素及甲硝唑(metronidazole)

    質子幫浦抑制劑(PPI)、克拉黴素(Clarithromycin)、安莫西林(Amoxicillin)及甲硝唑(metronidazole)

    質子幫浦抑制劑(PPI)、克拉黴素(Clarithromycin)、安莫西林(Amoxicillin)

    除菌成功率

    90%

    約86%

    83%

    副作用

    頭暈、噁心、腹部絞痛、悶痛等腸胃道不適症狀

    頭暈、噁心、腹部絞痛、悶痛等腸胃道不適症狀

    噁心、腹瀉、腹部絞痛、悶痛等腸胃道不適症狀

     

    Q&A/疑惑解除補給站

    Q幽門螺旋桿菌為什麼可以存活於胃酸中?

    A早期認為胃因為有胃酸,裡面應該是無菌的狀態,但幽門螺旋桿菌會產生「尿素酶」,能鹼化細菌周邊環境,對自身產生保護作用;另一方面,幽門螺旋桿菌的鞭毛結構能使其移動躲在胃壁的黏液層,這些演化的獨特性,讓幽門螺旋桿菌得以在胃部存活。

    除了幽門螺旋桿菌,胃其實還有其他的細菌,近來臨床研究發現,若有幽門螺旋桿菌感染的病人,胃90%以上的細菌都是幽門螺旋桿菌;若沒有感染幽門螺旋桿菌,也會感染其他細菌但菌量很低,所以胃其實並非無菌,胃酸雖然可以減少細菌,但並不能完全抑制。

     

    Q現在新生的下一代,感染幽門螺旋桿菌的比率高嗎?

    A過往的流行病學研究發現,20年前台灣20歲以上成人的幽門螺旋桿菌感染盛行率高達5到6成,之後2008年時降為40%,最近的調查更發現盛行率已降至20%到25%,20歲以下的年輕族群盛行率僅10%,年紀越小者感染率越低。

    早年台灣幽門螺旋桿菌盛行主要和整體衛生環境及食物保存方式不佳有關,共同生活就容易互相感染,但隨著衛生環境和食物保存方式的改善,大幅降低交互感染的機會,加上抗生素使用普及,感染者有可能會因為其他疾病使用抗生素,而間接根除幽門螺旋桿菌,此種機率約3~4成。