好心肝會刊肝病資訊

第64期

出刊日:2013-10-15

返回上一層

保肝大業 十年有成-慢性肝病退出十大死因榜 指日可待

保肝大業 十年有成

疫苗、篩檢、藥物三管齊下

慢性肝病退出十大死因榜 指日可待

去年國人十大死因排行榜上,「慢性肝病及肝硬化」是第9大死因,比民國100年還退一位。時間拉回到民國90年,那時「慢性肝病及肝硬化」高居第6大死因。十多年的時間,肝病死亡率已經明顯下滑,甚至漸漸向十大死因榜外退出,顯示肝病防治有顯著進展,可說是保肝大業的里程碑。
 
諮詢/楊培銘(本會執行長、臺大醫學院內科教授、臺大醫院內科主治醫師)
撰稿/陳清芳、黃靜宜
 

慢性肝病及肝硬化 死因排序大幅降

根據衛生福利部公佈,現有最新的國人十大死因資料是民國101年,該年死於慢性肝病及肝硬化的人數為4975人,標準化死亡率為每十萬人15.6,位居10大死因第9位。時間往回推4年,則是位居第8位;民國96、95年、94年,位居第7;民國93年之前則一直高居第6。十幾年來,慢性肝炎及肝硬化已經從第6位退到第9位,標準化死亡率也大幅下降。
 

肝癌標準化死亡率下降

在肝癌方面,早期肝癌皆高居十大癌症死因首位,直到民國90年首度退居第2,但91年、92年又回到第一。93年以後一直到民國101年,皆已退居第2位。而因肝癌死亡的人數,民國101年為8116人;民國91年為6943人。人數雖有上升,但是標準化死亡率是下降的,民國101年為每十萬人24.7,民國91年則是每十萬人29,下降趨勢明顯。
 

肝癌發生率排序持平

若從肝癌的發生率來看,民國91年,肝及肝內膽管癌的發生率是每十萬人口39.34,發生人數達8860人,在10大癌症發生率排名第3。而民國99年的發生率則是每十萬人口47.59,發生人數達1萬1千多人,排名第3。近十年來肝癌的發生率都在第2、3位徘徊。排序沒有大幅變動,且新發生的人數較十年前多。這顯示被找出來的肝癌患者增加,但是可能是發現得早、加上治療方法愈來愈進步,故死亡率有所下降。
 
整體而言,肝癌及慢性肝病及肝硬化的死亡率都較十年前下降,防治成效十分顯著。
 
肝病防治大業之所以有如此明顯的進展,可歸納出幾個原因。第一個最重要的原因是,全面接種B肝疫苗獲得顯著成效。
 

1.全面施打B 肝疫苗奏效

接種B肝疫苗  保肝第一場戰役

30年前,醫學界高舉「消滅國病」的大纛,這是個路遙知馬力的硬仗。高瞻遠矚的前輩們,從基礎研究得到結論:接種疫苗,可保護台灣的下一代免於肝病的宿命。這是我們向B型肝炎宣戰的第一場重大戰役。
 
話說民國73年7月,政府打算開始試辦B型肝炎疫苗接種,這在當時是全球創舉,反彈聲浪四起,論者批評拿孩子當白老鼠。時間證明,正確的道路往往是最難行的路。
 
為什麼要聚焦於B肝預防接種?「台灣肝病醫學之父」宋瑞樓教授,帶著學生們投入肝病研究,發現台灣民眾感染B肝的主要原因在於母子垂直感染,B肝病毒雖然不會進入胎盤,可是B肝帶原的媽媽在分娩時,新生兒經過產道擠壓,皮膚難免輕微受傷,B肝病毒會隨著媽媽體液,從寶寶的皮膚傷口入侵,這是垂直感染的主因。
 
宋瑞樓教授和學生陳定信教授等人,參與政府推動B型肝炎預防注射的計畫。全案能能夠拍板定案,當時的行政院政務委員李國鼎是關鍵人物。
 
李國鼎不僅是科技教父、經濟推手,更有公共衛生的遠見,他排除萬難,主導新生兒B肝預防接種計畫先行試辦,針對母親B型肝炎表面抗原為陽性者之新生兒,實施B型肝炎疫苗注射計畫,2年後,成效良好,於民國75年全面對新生兒注射。
 
當時用病人血清純化製造的B肝疫苗,安全性雖不及後來用基因重組製作的疫苗,可是有疫苗問世,就多了預防感染的利器。擒賊先擒王,從新生兒防治B肝搶下灘頭堡,拉起預防感染的第一道防線。如果寶寶的媽媽是帶原者,且e抗原陽性,寶寶還要加打免疫球蛋白,才能將感染機率降低,但仍無法完全杜絕感染。
 
B肝疫苗政策實施多年後,台灣醫界發現台灣新生兒的B肝帶原率已降到1%以下。此外,小兒肝癌的發生率也已明顯降低,這項公共衛生成就,是台灣的驕傲。
 

2.肝炎藥物治療大突破

這十年來肝病防治大業之所以有明顯進展,另一個不容忽視的原因是,病毒性肝炎治療藥物的大突破。
 
民國88年底,第一個對抗B肝病毒的口服藥物「干安能」(Lamivudine)上市,就如春天的燕子,捎來寒冬將盡的好消息。以往對慢性B型炎病人只能眼睜睜看著他們的肝功能指數高高低低卻束手無策,如今至少有「武器」可以對付這個難纏的敵人了。
 
92年10月1日起,全民健保推出慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫,開啟慢性病毒性肝炎特異性治療之新紀元。
 

新藥新契機  肝炎有藥醫

干安能是一種口服的抗B肝病毒藥物,它可抑制肝臟中B型肝炎病毒的複製,減少肝細胞發炎的機率。不過服用一段時間後,可能會產生抗藥性,亦即B型肝炎病毒基因發生了突變,使得干安能無法有效抑制B型肝炎病毒的複製。也因此,之後陸續又有新藥問世,包括「干適能」、「喜必福」、「貝樂克」、「惠立妥」等,藥物各有優缺點,給付時間最長可達3年,肝友每人每月少說省了好幾千元的藥費,負擔減輕不少。
 
抗B肝病毒口服藥物的作用在於抑制病毒複製,但最大的「罩門」卻是不能把病毒殺得乾淨。而且,經年累月持續用藥,B肝病毒會找出路,突變出抗藥性,使得治療失敗;而且一旦停藥,B肝病毒也可能趁機反撲,導致肝炎復發。
 
已上市藥物中,「貝樂克」比較不容易引起B肝病毒的抗藥性,服藥最久的病患已近10年。樂觀期望,未來的新藥可以讓抗藥性延緩發生,甚至可以攻克B肝病毒的抗藥性。
 
另外還有干擾素這個「武器」,由於干擾素的使用期程為半年至一年,其療效即已大致底定,因此,醫師通常會建議病人先用干擾素試試看,如果干擾素沒效,再去試口服抗病毒藥物,但口服藥需長期抗戰3年、5年甚至更久。
 

C型肝炎 有根治機會

在C型肝炎方面,「干擾素+雷巴威林(ribavirin)」二合一組合,是治療C型肝炎的標準療法,有機會改變患者的肝苦人生。大體而言,經過24到48 週的療程,C肝治癒率可達60%到80%。療效高低是取決於每個病人的C肝病毒基因型、病毒量,醫囑順從性及副作用耐受度,以及病人自體的介白素IL-28B基因表現。
 
舉例來說,感染到基因型第2型C肝病毒、血中病毒量較少的病人,治療中如果反應良好,經過4到6個月的治療,幾乎可以100%治癒。相反地,感染到第1型就比較棘手,治癒率不到7 0%。
 
干擾素與雷巴威林(ribavirin)的標準組合,病人看得到病毒量下降、肝功能指數趨於正常,不過,干擾素的副作用及注射給藥的不便,也常讓病人卻步,病人可能要忍受疲憊、肌肉痠痛、沮喪、甲狀腺機能亢進等干擾素帶來的種種不適,以及雷巴威林(ribavirin)帶來的咳嗽、貧血等藥物副作用。
 
有些病人聽到這些副作用可能會抗拒,醫師通常會先給予心理建設,告訴病人「干擾素隨時可以不打」、「隨時可抽腿喊停」,化解病人的憂慮。
 
所幸,C肝的藥物治療選擇也有新發展,直接抑制C肝病毒複製之藥物已不斷被開發出來,進入各階段的臨床試驗。最近已有報告指出,干擾素+雷巴威林(ribavirin)+boceprevir的三合一組合,對於C肝病毒量高者或經治療曾成功卻在停藥後不幸復發者,具有一定療效。C肝的藥物進展可說充滿新希望。
 

B、C肝有效治療 末期肝病人減少

自從抗B肝、C肝藥物納入健保給付後,慢性B型肝炎及C型肝炎導致之肝硬化發生率已減少約25%,肝癌發生率在這10年內也減少約7%。因此,慢性肝病及肝硬化在十大死因榜上,死亡率節節下降,從第6位降到第9位。樂觀預估,未來5年內,成年人因肝病死亡的人數,很快就會減半。
 

3.B、C肝篩檢獲成效

預防肝病有個非常令人困擾的盲點,就是肝臟沒有神經,即使長了腫瘤也不見得會痛,沒有明顯症狀,所以一般民眾若是不清楚自己有沒有B、C型肝炎,也沒有定期去醫院檢查肝臟,就可能錯失治療肝病的最佳時機。
 
30年前,曾經有個病人因肝癌過世,從發現到往生只有短短數天,至今想起都還歷歷在目。這位民眾打算移民美國,才到醫院做全身健康檢查,沒想到一檢查赫然發現,肝臟已經長了滿滿的癌細胞,且蔓延到肝門脈,醫師趕緊安排他住院,隔天他就在醫師面前昏倒,急救時從氣管插管中不斷湧出鮮血,「就像打開水龍頭噴出來,狂流不止。」即使給予急救,仍在短短10分鐘內往生。
 
早年的小說、電視,也常常描述民眾罹患肝硬化、肝癌的慘況:面黃肌瘦的中年人,突然口吐鮮血,救不回來,家庭支柱倒下,留下孤兒寡母。之所以發生這樣的悲劇,就是因為許多人不知道自己有沒有B、C型肝炎,所以也沒有定期到醫院追蹤,直到肝病或肝癌拖到末期才發現。
 
所幸,在政府及醫界、民間單位的積極呼籲宣導下,懂得去做肝炎篩檢的人愈來愈多,現在肝病末期到吐血、腹水腫脹如鼓蛙的案例已經較少見。

 

全民篩肝病 救肝要趁早

為了宣導民眾重視肝病,肝病防治學術基金會(以下簡稱肝基會)從都會到鄉村,上山下海,舉辦一場又一場的篩檢活動、衛教宣導活動,目的就是要找出潛在的肝炎病毒帶原及肝病患者,及早預防、治療,切斷肝病三部曲。
 
肝基會多年來積極宣導的完整肝病篩檢項目包括B、C型肝炎病毒檢查、肝功能指數GPT、GOT、甲種胎兒蛋白、腹部超音波等。19年來篩檢近40萬人次。篩檢行動上山下海,全台走透透,死角愈來愈少,僅存的少數死角是在山地村,不是篩檢資源沒有送上山,而是居民的健康信念、生活起居習慣,少了那麼一點保肝意識。
 
肝基會串起醫療資源和社會愛心,和企業合作推動「救救肝苦人」,將篩檢列車開進偏鄉部落,篩檢工作從面的拓展,轉變為點的突破,找到村長頭目起帶頭作用,一點一點消除死角,也補助偏遠地區民眾前往醫院接受治療,無後顧之憂。當然,中央健保署也順應調整,在醫療資源不足的偏鄉離島,開放消化內科以外醫師處方肝炎藥物,提高醫療可近性。
 
衛生福利部國民健康署也在民國100年8月1日,將B、C型肝炎篩檢的補助納入「成人預防保健『健康加值』方案」,提供民國55年或以後出生、且年滿45歲之民眾進行一次B、C型肝炎檢查。另外,超過40歲民眾至65歲前,每3年有一次成人健檢的機會,其中包括肝功能GOT、GPT檢查,超過65歲後則每年有一次老人健檢。
 

病人願意追蹤治療 肝病防治關鍵

要達到撲滅B、C肝的理想,一定要突破B、C肝感染者的心理障礙,讓他們願意定期到醫院追蹤、治療。根據估計,B、C肝感染者,實際上有定期追蹤的比例不到一半,究其心態,多半是害怕、逃避,且感覺每次去醫院追蹤,都是在等待一種「宣判」,因心理壓力過大而放棄追蹤。對此,肝病防治學術基金會也推出了一項「call back」電話關懷肝病友計畫,就是撥打電話關心他們,提供充分的就醫資訊,提醒他們務必要定期回醫院追蹤檢查。
 

消滅防治死角 目標三零

國人努力了30年,透過接種疫苗、篩檢肝炎、治療肝炎三管齊下,如今台灣的B肝帶原人數大約有235萬,C肝感染者則約有30萬人。那麼下一階段的努力目標是什麼?
 
那就是新生兒B肝「零感染」、成年人C肝「零感染」、慢性肝炎病患「零硬化」的「三零」。
 

1.B型肝炎零帶原

第一個零,希望可以達到B型肝炎零帶原的目標。目前在B肝預防接種計畫下,約90%的新生兒接種後可以產生表面抗體,剩下約10%因為體質或其他因素,打了疫苗還是驗不到B肝表面抗體,這是一個防疫的漏洞。這些打了疫苗還是沒有產生表面抗體的幼兒,有可能在出生後會變成帶原者,即使出生後沒變成帶原者,若在學齡前不慎感染到B肝病毒,還是有約25%的機率會變成慢性帶原者,這比成人後才感染到B肝病毒成為慢性帶原者的機率1%高很多。所以,如何在幼年時,就找出這些打了B肝疫苗卻沒產生抗體的幼兒,使其避免被B肝傳染,是一個挑戰。
 
做法之一就是在一歲時,進行B肝表面抗體的檢測,如果測不到表面抗體,可以考慮再補打第4劑、第5劑疫苗。
 
對於有B肝帶原且e抗原陽性的孕婦,若其血中B肝病毒量高,除了產後24小時內要替新生兒注射B肝免疫球蛋白,一周內要注射B肝疫苗之外,醫界也在研發新的解決對策,就是在產前即採取預防投藥,即B肝帶原孕婦臨盆前3個月,就先口服抗B肝病毒藥物,使其血液中測不到病毒,這樣的話即使是自然產,也可望將寶寶的帶原風險降至幾乎是零的地步。
 
其次,醫界也持續研發新的B肝DNA疫苗,希望能提升保護力,不過疫苗研發不是那麼容易,還有長路要走。
 

2.C型肝炎零發生

第二個零,希望可以達到慢性C型肝炎零發生的目標。
 
C型肝炎與B型肝炎有很大的不同,C肝血液中病毒量相對少,所以垂直感染少、針扎感染機率雖然有,也不高。20歲以下很少有C肝感染者,確實原因並不清楚,猜測可能是這個年齡層生活比較單純,接觸到C肝者相對少。這些是防治C型肝炎的有利之處。
 
不過,健康的成年人一旦得到C型肝炎病毒感染,有7、8成的機率會變成慢性,但若是感染到B肝,則只有不到百分之一會變成慢性帶原。所以C肝比較狡猾,能夠躲過我們的免疫系統生存下來。
 
C肝可以治癒、也可以不會演變成肝硬化,前提是早期發現,早期用藥。根據臨床研究,新近感染C肝的半年內,趕快使用干擾素治療,治癒率可達100%。然而台灣絕大多數的C肝感染者不知自己何時、何故染上C肝,錯過了可以根治的最佳時機。因此,我們應趕快擬定一個策略來儘早發現已有慢性C肝的病人,才能及早施以有效治療,遏止其慢性肝炎之進展。
 
台灣血液基金會今年上半年引進核酸放大檢驗(NAT,Nucleic Acid Testing),能有效縮短C肝、B肝、愛滋病毒剛剛感染而驗不出的檢驗空窗期,提高輸血安全,相信將來經由血液傳染C肝的案例會減少。
 

3.肝硬化零發生

第三個零是「零硬化」,肝臟硬了要回軟就難了,從慢性B、C肝炎走到肝硬化,需要十數年到數十年的時間,若能確保B、C肝感染者皆有按時追蹤、及早治療,就能避免走到肝硬化這一步。不過,除了病毒性肝炎,肝病還有與肥胖相關的脂肪肝,還有喝酒造成的酒精性肝炎、自體免疫疾病引起的肝炎等。所以,肝病防治雖然有了一定的成績,但仍需努力,讓肝病不再具有威脅性。
 

B肝引起肝癌 約25年後可望終結

展望未來,更方便使用、更不易有抗藥性、更少副作用的B、C肝新藥推陳出新,預估未來5年間肝病退出國人十大死因排行榜指日可待;而B肝造成的肝癌,預估在2034年,也就是民國123年可能會趨近於零。為什麼是2034年?根據研究,B型肝炎從帶原,到演變成肝硬化、肝癌,平均約50年。而台灣於1984年開始全面接種B 肝疫苗,截斷了源頭,因此,樂觀期待,1984年的50年後,也就是民國123年,B型肝炎造成的肝癌將會趨近零,這會是個非常令人振奮的漂亮成績單。期待肝病防治有成,讓下一代遠離肝病的生命威脅。

請別錯過本期其他精彩內容…