好心肝會刊肝病資訊

第40期

出刊日:2007-10-15

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食道靜脈瘤 肝硬化潛在的沈默殺手

諮詢/翁昭旼(台大醫院內科部主治醫師、台大醫學工程研究所副教授)
撰稿/王海慕

早年在電視劇中,常會上演主角因肝病突然大量吐血,甚至因此喪命,看起來雖然有些誇張,但事實上,肝硬化確實會引發致命的大吐血,背後真正的原因是食道靜脈瘤破裂。

肝病進展到嚴重肝硬化,最讓人害怕的併發症之一,就是食道靜脈瘤破裂,病人常在毫無預警的情況下突然大吐血或大量血便,如果未能做好緊急處置,死亡率相當高。

門靜脈高壓 導致食道出現靜脈瘤
肝硬化的患者為什麼會有食道靜脈瘤?主要是因為肝硬化引起門靜脈高壓所致。門靜脈匯集了來自胃腸等器官的血液,然後注入肝臟,而一旦肝臟硬化,肝內血流阻力增加,門靜脈的壓力因而升高,這條「馬路」就會慢慢塞車,於是有如車流般的滾滾血流,就開始往後方迴堵,甚至另尋出路,經由側支血管流到鄰近的食道靜脈,食道血管逐漸變大膨脹起來,形成了食道靜脈瘤。

破裂出血未及就醫 死亡率逾3成
由於這些靜脈瘤多長在表淺血管,一旦長大到某個程度,就容易破裂。破裂前通常沒有明顯前兆,破裂時輕則滲血、重則大出血,病患往往到了吐血、解黑便時,才緊急求醫。有不少病患在這時候才發現,原來自己的肝病已經相當嚴重。

食道靜脈瘤是肝硬化病人重要的死因之一,一旦破裂大出血又未及時送醫,死亡率至少3成,食道靜脈瘤破裂患者以B、C肝慢性感染引發的肝硬化為大宗,其次才是酒精性肝炎,若不知自己有肝病,就更難早期發現靜脈瘤的形成。

肝病患者 食道靜脈瘤發生率越高
隨著罹患慢性肝病的時間越久,食道靜脈瘤的發生率越高。新診斷的肝病病人前2年發生率只有8%,到了罹病第6年則有30%;肝硬化患者中近達3成有靜脈瘤,肝衰竭的病人更高達6到7成。

食道靜脈瘤初期血管會變粗,後期因血管壁會變薄而出現桃紅色的斑點,依照嚴重度共分為3度,第1度是血管無彎曲、第2度是開始彎曲、第3度則是開始擴張成腫瘤的型態,通常是多顆瘤一起出現。當出現桃紅色的斑點,代表發生急性靜脈瘤破裂出血可能性變高。

內視鏡結紮治療 可使靜脈瘤萎縮
食道靜脈瘤的診斷與治療要透過內視鏡技術,必要時可以同時進行血管結紮的動作,利用特別設計套在內視鏡前端的塑膠質管帽,以負壓吸引部分靜脈瘤以橡皮筋綁住,讓血流不再流入靜脈瘤中,便能讓靜脈瘤纖維化避免靜脈瘤破裂,如果治療成功,通常在2、3週後,靜脈瘤便會萎縮,橡皮筋會自行掉落。

結紮治療通常無法1次完成,必須要分2到4次進行,但治療過程中,病患會感到很不舒服,尤其是採單發式的結紮器,必須要多次進出食道更換橡皮筋,耗費較多時間;最近有1種多發式的結紮器,可縮短治療時間。一般治療後也可能出現發燒、胸痛等短暫的併發症,治療後的飲食應先選擇稀飯、牛奶等軟質食物。

結紮以外的其他治療選擇
不過,結紮治療還是有一些風險,少數病患可能在過程中,靜脈瘤意外破裂引發出血。因此雖然結紮可以預防靜脈瘤破裂出血,但是除非必要而且病人願意承受此一風險,對於未曾破裂出血的患者,採取預防性的治療通常並不普遍。在急性靜脈瘤破裂出血時,醫師除了食道靜脈瘤結紮治療外,可能還會注射血管收縮劑以加強效果。

過去也有一種硬化治療,是將硬化劑打入靜脈瘤內,但因併發症較多,比較容易發生發炎、感染,現在已很少用。對於正在破裂出血之食道靜脈瘤的處理,也可以將組織黏膠打入靜脈瘤內加以治療。此種硬化治療目前比較常應用在胃靜脈瘤破裂出血的處理上。

食道靜脈結紮後,有5成的病患,3到5年內將不會2度出血,但是如果治療後,病人不好好愛護肝臟,肝病一再惡化,靜脈瘤還是有可能再度破裂出血。

患者應注意飲食、少提重物
食道靜脈瘤治療後需要定期追蹤,最重要的還是要注意肝臟的保養,保持生活與飲食正常,依照醫師指示好好治療控制病毒性肝炎,不喝酒,避免肥胖與壓力,少吃堅硬的食物以免刺破靜脈瘤,注意少提重物、避免過度用力運動,以防門靜脈的血壓突然升高,導致瘤體破裂。

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