好心肝會刊肝病資訊

第87期

出刊日:2019-07-15

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肝病診療室/膽汁為什麼會逆流?

也許您有這樣的經驗:突然感到一陣反胃,嘴裡還嚐到些許苦味…這難道是膽汁嗎?膽汁為什麼會逆流?要緊嗎?
 
諮詢/林倩宇(好心肝門診中心肝膽腸胃科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師)
撰稿/邱玉珍
 
膽汁逆流,顧名思義就是膽汁沒有依照正常的路徑走,朝著相反的方向去,以致引起不適,出現口苦、腹痛、噁心、嘔吐、消化不良、體重減輕等輕重不一的症狀。
 
在門診裡,偶有民眾拿著健檢報告緊張兮兮地問:「檢查報告上說我有膽汁逆流?為什麼會發生膽汁逆流?」
 
膽汁反向逆流到胃
正常情形下,膽汁由肝臟製造後,會透過膽管系統送到膽囊儲存。膽囊是膽汁的儲藏室,人體進食後膽囊會收縮,使膽汁從膽囊經由總膽管注入十二指腸,幫助食物中脂肪的消化及吸收。所以正常情況下,膽汁是隨食物流進入小腸遠端的。當膽汁反向流動,出現在胃部、甚至食道,就是所謂的膽汁逆流。
 
其實,19世紀以前,醫學教科書上沒有「膽汁逆流」這個醫學名詞。直到19世紀末期,胃部手術蓬勃發展後,膽汁逆流合併膽汁性嘔吐才被當作一種術後併發症而得到重視。到了20世紀中,隨著內視鏡的廣泛使用,影像上,膽汁從十二指腸逆流到胃的現象再次被人所注意。
 
早年膽汁逆流
與某些手術有關
哪些人容易發生膽汁逆流?以往醫界在尚未發現消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染的關聯性之前,外科醫師秉持著「no acid , no ulcer」(沒有酸,就沒有潰瘍)的理論,積極地以減酸手術,包括部分胃切除手術、幽門整形術及迷走神經切除術等來減少潰瘍的發生,透過手術改變幽門這個原本防止逆流的生理構造,不過因此產生的後遺症就是膽汁逆流。後來隨著制酸藥物的發展及幽門螺旋桿菌致病理論的確立後,改以殺菌治療為主,這類手術已被摒棄,故因為此種手術引起膽汁逆流的人也變少了。
 
後來,臨床上發現很多沒有動過胃部手術的人,幽門括約肌功能正常,也會有膽汁逆流現象,稱之為「原發性膽汁逆流」,推測與胃部延遲排空、十二指腸蠕動異常,或膽汁排出量過大有關。臨床上,曾接受膽囊切除術的病人,膽汁失去了生理上重要的儲存空間,膽汁會持續的分泌到腸道;總膽管結石的病患在取石時若接受十二指腸乳突的括約肌切開術,等同移除了膽汁流入十二指腸的屏障、增加膽汁流出,也有可能造成膽汁逆流。另外,糖尿病、電解質失衡、鴉片類藥物等造成腸胃蠕動減緩,逆流的膽汁不易被排空,可能造成胃部甚至於食道的傷害。
症狀輕重不一
嚴重會造成胃炎
膽汁逆流症狀通常不明顯,個體的差異也很大。大多人沒有症狀,但有些人可能會有腹痛、消化不良、口苦、噁心、嘔吐膽汁、甚至於體重減輕等。膽汁逆流到胃部,可能會刺激胃部而引起胃黏膜受損。當胃部長期、反覆地暴露在過多的膽汁,造成胃黏膜在內視鏡下和組織學上的變化時,就叫做「膽汁逆流性胃炎」。一般來說,只要有膽汁逆流的證據和組織學上呈現反應性胃炎的特徵,即可做診斷。
 
臨床上,膽汁逆流可透過內視鏡觀察發現,可以直接觀察到黃色膽汁從十二指腸逆流入胃部,也可以胃裡淤積一灘黃色膽汁為表現。黏膜傷害的程度與膽汁的暴露成正比,故黏膜變化多侷限在胃竇。
 
膽汁逆流性胃炎是一種反應性胃炎,跟一般民眾吃過量止痛藥所引起的胃炎類似。在組織學切片上並不會看到發炎細胞,只看到黏膜水腫、血管擴張充血、胃小凹細胞增生(foveolar hyperplasia)及黏膜固有層的平滑肌增生,跟幽門桿菌感染引起的胃炎有很大的不同。
 
有時膽汁逆流的症狀和胃食道逆流的症狀不好區分,兩者也會合併發生。若膽汁逆流到食道甚至於口腔,病人會出現心口灼熱、咽部異物感、喉部發癢、夜咳、聲音嘶啞、口苦、舌灼熱感等症狀。
(圖說:胃鏡下所見之膽汁逆流
胃鏡檢查時,偶而可見到受檢者胃裡淤積了一灘黃色膽汁,此即膽汁逆流現象。)
有症狀才需治療
雖然國人罹患膽汁逆流的人數不及胃食道逆流,不過在腸胃科門診裡,也不算少見。依據臨床觀察,因健康檢查被發現有膽汁逆流的人約有5%。
 
膽汁逆流需不需要治療?其實如果沒有症狀不一定要治療。治療方式跟胃食道逆流類似,制酸劑如質子幫浦抑制劑和保護胃腸黏膜的Sucralfate對於膽汁逆流可能有效。小規模的研究也發現,熊膽酸(Ursodeoxycholic acid)可以改變膽汁成分,緩解腹痛、噁心、嘔吐等不適症狀。外科手術則針對藥物也無法控制的嚴重症狀病人。
 
有人會擔心,若不積極治療,胃長期在膽汁刺激下,是否會產生病變?膽汁含有膽鹽、重碳酸根離子、膽固醇、磷脂質、膽色素及有機廢物,膽鹽會破壞保護胃壁的粘液保護層,使黏膜受到損傷,長期的刺激可能會造成腸化生現象,而腸化生與胃癌的發生有關。然而目前為止,膽汁逆流可能會增加胃癌風險的理論是從動物實驗中作的假設,在人體上並沒有獲得證實。
 
飲食生活習慣也要改善
雖然膽汁逆流的成因和生活習慣沒有太大關係,但大多人會同時合併有胃食道逆流,接受藥物治療之外,要改善症狀,還必須從生活習慣著手。建議有相關困擾的民眾,平常飲食採少量多餐,飯後30分鐘一定要起來走動,千萬不要吃完飯就賴在沙發上,反而會加劇症狀。
 
平常要少喝刺激性飲料如咖啡、酒精、碳酸飲料如可樂等,少吃辛辣食物如麻辣鍋、麻辣臭豆腐等,因為辛辣食物會造成胃部及食道過度刺激,使症狀惡化。太酸的食物,像柳橙汁、檸檬汁、健康醋等飲料,最好避免。糖分過高的食物、巧克力、薄荷、洋蔥等也不宜,他們會放鬆下食道括約肌導致逆流。也應減少攝取油炸食物,因為高脂飲食會除了會放鬆下食道括約肌外,也會減緩胃排空,加重逆流的問題。另外,適量的運動,可促進膽汁往正常路徑流動,避免膽汁返流。

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