第41期
出刊日:2008-01-15
返回上一層肝臟衰竭 體外洗肝不是萬靈丹
諮詢/柯文哲(台大醫院外科加護病房主任)
吳耀銘(台大醫院外科主治醫師)
撰稿/紀聿君
吳耀銘(台大醫院外科主治醫師)
撰稿/紀聿君
「醫師,我可以洗肝嗎?」、「洗肝是不是就可以活命了?」當肝病患者的病情嚴重到肝功能衰竭,不少患者冀望以「洗肝」來維生,但這樣的期待不一定切合實際…。
58歲的老陳因慢性肝炎急性發作引發肝衰竭,併發肝昏迷、凝血功能障礙,以及嚴重黃疸,接受2次洗肝治療,暫時保住性命,直到孝順的女兒及時趕回國,捐出60%的肝臟移植給父親,才成功地挽回父親的性命。
剛入院時住在同一病房的小張就沒有這麼幸運了,他因為感染B型肝炎病毒,併發猛爆性肝炎,住院第2天開始陷入深度昏迷,家人聽說「洗肝」可以救命,堅持就算自費也要讓小張嘗試,洗了4次花了近60萬,只在初期有些微起色,最後還是無法阻止病情惡化,年紀輕輕就往生了。
嚴重肝硬化 易併發肝衰竭
國內的肝病患者眾多,特別是病毒性肝炎演變成的肝硬化,患者最害怕的嚴重併發症就是肝衰竭,另外,急性肝炎進展為猛爆性肝炎,也可能導致肝衰竭。
一旦患者罹患肝衰竭,肝臟的功能無法正常運作,體內毒素排除不了,便會面臨肝昏迷,病情甚至急轉直下,死亡率非常高。
等待換肝 洗肝暫維生機
現階段,除了少部分猛爆性肝衰竭患者可以採取支持性療法,等待肝臟功能自行好轉外,多數的急慢性肝臟衰竭患者,就算以支持性療法暫時維持生命,最後僅能仰賴肝臟移植才有長期存活的機會。但國內器官捐贈風氣並不盛行,而親屬間能夠符合活體肝臟捐贈條件,且願意捐出肝臟的情形也不多見,致使許多患者必須苦苦等待換肝的機會,而在這段危險期,「洗肝」便成為患者寄予厚望的維生方法之一。
所謂的「洗肝」治療,其實是運用一些特殊的儀器充當「人工肝臟」,幫患者清除積存在體內、原本應由人體肝臟負責排除的毒素。
洗肝效果可客觀評估
肝衰竭要做體外洗肝時,醫師會在患者的股靜脈或頸靜脈植入雙腔導管,以建立血管通道,之後將血液以每分鐘150至250西西的速度引流出來加以淨化。
這類治療通常是在加護病房中進行,短期間內對於降低膽紅素、血氨,改善電解質與酸鹼失衡等可能會有幫助,其中,MARS對於肝昏迷患者移除血中毒素有較顯著的效果,而對於以改善黃疸及凝血功能為主要考量的個案,則較適合使用血漿交換術。
對於這項治療反應好的患者,通常在洗過幾次後,意識狀況或黃疸指數、凝血功能會明顯改善,可透過生理、生化檢查指標來客觀評估療效。但洗肝治療也有可能出現併發症,像是出血、過敏反應、低血鈣或血栓等等,但比例不高。
人工肝臟仍無法全然取代肝臟功能
治療前,患家必須特別注意的是,人體肝臟的功能眾多,不僅止於解毒一項,還包括合成、代謝、免疫及貯存等。而現階段的「洗肝」治療,絕對無法像「洗腎」般可以長期取代大部分腎臟的功能,它只能暫時取代部分肝臟功能,幫助肝臟功能喪失的患者,爭取到一段時間,得以過渡到肝臟恢復功能,或是等到肝臟移植。
由於洗肝治療的成效有限,且費用極為高昂,病患宛如「花大錢跟上帝搶時間」,希望能搶到一些時間來爭取換肝,或是極少數病例在等待肝臟自行恢復功能的過渡之用,所以通常都是1、2周內短時間的應用,僅極少數案例撐到2、3個月。
人工肝臟的種類
人工肝臟目前尚處於研發階段,近10年來並沒有太大的進展,而現行臨床上已經在運用,或正在研究中的人工肝臟主要有2大類:
1.機械性人工肝臟
- 分子吸附再循環系統(Molecular Adsorbent Recycling System,簡稱MARS):是一種由德國進口的新型人工肝臟支持系統,該系統將血液引流到體外,血液的毒素經由特殊的透析膜,被另一側循環的白蛋白溶液吸附帶走,經過透析、活性碳吸附、樹脂吸附,乾淨的白蛋白溶液再循環重複使用。其毒素移除效果好,不良反應少。處理後的乾淨血液回輸患者體內,每次治療約需6至8小時,一般治療期間需每天或每2天洗1次,不過費用高昂,每洗1次約需15至20萬元,健保並未給付。
- 血漿交換機:直接將病人的血液引流出體外,經由離心器或過濾膜分離出病人血漿,病人的血漿連同其中的毒素、藥物及代謝產物等等一起被除去,剩下的血球再合併健康人的新鮮血漿一齊輸回病人體內,進而達到淨化血液的目的。每次治療時間約3小時,費用2至3萬,健保有部分給付。
2.生物性人工肝臟(Bio-artificial liver)
有別於前面2種機械性的人工肝臟系統,這種生物性的人工肝臟是將具有活性功能的肝臟細胞(取自實驗用豬隻),置於洗肝機的管路內,再讓病人引流出來的血液流經洗肝機,利用管路內的活性肝細胞來代謝血液中的毒素,同時血液中因肝衰竭而缺乏的物質,也可經由體外肝細胞加以合成,再隨血液輸回體內。這項新技術現正於歐美進行第3階段人體試驗,台灣尚未引進使用。
〔Q&A〕
Q:洗肝機可以將B型肝炎病毒也洗掉嗎?
A:不論是生物性或機械性的洗肝機,都只能把血液中的中、小分子毒素,以及白蛋白結合的大分子毒素加以吸附、清除,而B肝或C肝等濾過性病毒,存在於肝臟內,並無法把它洗掉。
A:不論是生物性或機械性的洗肝機,都只能把血液中的中、小分子毒素,以及白蛋白結合的大分子毒素加以吸附、清除,而B肝或C肝等濾過性病毒,存在於肝臟內,並無法把它洗掉。
Q:一旦洗肝,是不是要終身洗肝?可以取代肝臟移植嗎?
A:目前還沒有任何洗肝機可以取代肝臟全部的功能,它只能夠做到去除毒素,淨化血液。至於肝臟衰竭患者面臨的其他問題,像是肝臟合成能力不足、免疫力不全、膽汁排洩障礙等仍需配合其他治療方法來暫時加以改善,而最終的治療方法還是要仰賴肝臟移植,所以洗肝只是一時的權宜之計,並不適於、也不可能長期採用。
A:目前還沒有任何洗肝機可以取代肝臟全部的功能,它只能夠做到去除毒素,淨化血液。至於肝臟衰竭患者面臨的其他問題,像是肝臟合成能力不足、免疫力不全、膽汁排洩障礙等仍需配合其他治療方法來暫時加以改善,而最終的治療方法還是要仰賴肝臟移植,所以洗肝只是一時的權宜之計,並不適於、也不可能長期採用。
分子吸附再循環系統(MARS)是現行使用較普遍的「機械性人工肝臟」之一。血漿交換機可以移除患者的血漿,代以正常人的新鮮血漿,而達到暫時取代部分肝臟的功能。
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