好心肝會刊肝病資訊

第96期

出刊日:2021-10-13

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我的肝發炎 會是免疫系統引起的嗎?——解析肝臟免疫疾病

有些人肝發炎指數升高,又非B、C型肝炎病毒或喝酒等常見原因引起,究竟是怎麼了?有可能是免疫系統攻擊肝臟所致!找出病因及時治療,才能避免肝硬化、肝衰竭,危及生命。
 
諮詢/楊宏志(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授)
撰稿/張靜慧
 
一位60幾歲的女性,因肝發炎指數ALT(又稱GPT)高達700~800(正常值通常為40以下)、黃疸指數也高,有肝衰竭跡象而住院,醫師安排詳細檢查,發現她的肝炎並非常見的原因引起,而是她的免疫系統攻擊自己的肝臟所導致,診斷為自體免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)。經給予類固醇、免疫抑制劑治療一段時間後,她的肝發炎指數很快下降,狀況穩定。不過後續仍須定期追蹤治療。
免疫力如同軍隊,可以抵擋入侵人體的細菌、病毒等外來病原體,然而它也可能失控,回過頭攻擊自身器官,例如肝臟、腎臟、皮膚等,這便是自體免疫疾病。
 
為什麼免疫系統會誤把自己人當成敵人般攻擊?目前最常提到的是「抗原模仿」理論,可能是外來病原體的某個抗原片段,與宿主內生的蛋白某個片段相似,所以被病原體誘發的免疫反應,會誤認自己的抗原也是外來抗原,而攻擊自己的細胞。
 
免疫系統攻擊肝臟細胞
引發自體免疫性肝炎
當免疫系統攻擊肝臟及膽管,導致發炎,就會造成肝臟免疫疾病:攻擊肝細胞會引起自體免疫性肝炎,攻擊膽管會引起原發性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)[註:原名原發性膽道性肝硬化症(primary biliary cirrhosis)]、原發性硬化性膽道炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)。在台灣以自體免疫性肝炎或原發性膽管炎較常見,原發性硬化性膽道炎較少。有時疾病臨床表徵差異不大,無法完全區分,兼具兩種不同種類疾病的特徵,例如有AIH又有PBC或PSC等,就稱為「重疊性症候群」。
 
事實上,因為免疫系統是全身性的,這類病人也可能同時有其他免疫疾病,如甲狀腺發炎或紅斑性狼瘡等,必要時也可以會診風濕免疫科安排相關檢查。若同時有其他免疫疾病,治療上也要注意避免重複用藥。
診斷不易
需排除其他肝炎
罹患肝臟免疫疾病不見得有症狀,往往是先發現肝發炎指數異常。不過當病人肝發炎指數異常,通常會從以下較常見的原因查起,包括:
1 病毒性肝炎:國人最常見的是B型、C型肝炎,可抽血檢驗表面抗原及抗體、病毒量等。另外透過不潔飲食傳染的A型肝炎,也可能引起肝發炎指數飆高。
 
2 脂肪肝:一般的脂肪肝不容易引起嚴重肝炎,除非是嚴重的脂肪肝。可透過抽血及超音波檢查,並了解病人有沒有代謝症候群。
 
3 藥物性肝炎:有些藥物可能引起藥物性肝炎,比較常見的如抗生素、抗結核病藥物、少數降血壓藥等。其他各種藥物也都有可能造成肝臟發炎,只是風險高低不同。醫師可透過詢問病人的病史及用藥史,檢視其發病前2~4週的用藥來判斷。
例如曾有位自體免疫性肝炎病人已接受一段時間的治療,肝發炎指數卻起起伏伏,醫師百思不得其解,仔細詢問後病人告知有在吃痔瘡藥。請他先停掉痔瘡藥,肝發炎指數2、3天後就明顯下降了。
 
4 酒精性肝炎:長期大量飲酒也會傷肝。醫師診斷時除了問病人病史、飲酒量外,酒精性肝炎患者的抽血檢驗數值會有些特徵,包括GOT比GPT高2倍到3倍,丙麩氨轉酶(r-GT)偏高,三酸甘油酯偏高,也常合併有尿酸偏高。此外,球蛋白也可能比較高。另外,透過腹部超音波檢查也可發現,喝酒的病人肝臟看起來會比較腫大且肝臟影像亮度增加。
 
診斷自體免疫性肝炎
可抽血檢驗抗體及肝切片檢查
如果上述原因都排除了,就會朝肝臟免疫疾病,尤其是比較常見的自體免疫性肝炎的方向著手。通常會先安排抽血檢查,檢驗是否有自體免疫抗體。約7成的自體免疫性肝炎病人會有抗細胞核抗體(antinuclear antibody, ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody, ASMA)、抗肝腎微粒體抗體(anti-liver kidney microsome antibody, anti-LKM1)這些自體免疫抗體,但是如果沒有這些抗體,也不代表沒有自體免疫性肝炎,需要進一步追查。
 
因診斷不易,國際上還建議用積分方式來協助診斷自體免疫性肝炎,項目包括血液中是否有自體免疫抗體、IgG(免疫球蛋白G)是否升高、肝臟切片結果、是否排除病毒性肝炎等,每項各2分,積分愈高(≧6分),代表愈有可能是自體免疫性肝炎。
 
自體免疫性肝炎女性較多
國外統計,自體免疫性肝炎的盛行率約每10萬人1~2人,但國內目前缺乏相關統計。不論國內外,患者均以女性較多,真正的原因還不清楚,推測可能和男女荷爾蒙的差別有關。
 
自體免疫性肝炎與慢性B型、C型肝炎一樣,都沒有明顯症狀,當發炎指數升高時,有時會容易疲累、胃口不好、噁心等,但也容易被忽略。患者往往肝臟已經發炎一段時間而不自知,在某次抽血檢查時意外發現肝發炎指數過高,進一步才診斷出肝臟免疫疾病,有時肝臟甚至已經纖維化了。但自體免疫性肝炎若持續治療、控制得宜,沒有演變成肝硬化,之後引發肝癌的機率並不高。
 
以類固醇或免疫抑制劑治療
勿任意停藥
B型、C型肝炎是病毒感染引起,所以使用抗病毒藥物及干擾素治療,而自體免疫性肝炎則導因於免疫系統異常,用藥跟病毒性肝炎截然不同。自體免疫性肝炎的第一線用藥是類固醇(steroid),或類固醇搭配免疫抑制劑(如azathioprine,AZA),抑制體內的免疫系統,避免自體抗體持續攻擊肝臟細胞,造成發炎。
 
多數病人對第一線用藥反應不錯,一週內就會看到肝發炎指數下降,代表藥物有效。萬一第一線用藥效果不佳,還有第二線藥物—如免疫抑制劑Mycophenolate mofetil(商品名Cellcept),它抑制T細胞的能力更強。不過多數病人用第一線藥物,大概都能控制住。
 
不過要注意的是,國外統計發現,停藥3~6個月後,復發的機率相當高,因此建議至少持續治療兩年,讓發炎緩解,肝發炎指數及IgG回到正常,甚至有醫師認為應該再做肝臟穿刺,確認肝臟發炎完全緩解,才能停藥。有些病人太早自行停藥,導致自體免疫性肝炎復發,演變為肝纖維化、肝硬化,病情加重。
 
患者之所以自行停藥,常是因為受不了類固醇的副作用,包括血糖上升、易變胖、月亮臉、水牛肩、長痘痘等,也有病人吃了類固醇後精神過於亢奮、失眠。為了減少副作用,醫師會慢慢降低類固醇的劑量,從一開始一天服用60mg,調降到一天10mg。若長期服用,維持在最低有效劑量(一天10mg)以下,可降低副作用的機率。
 
除了類固醇,病人也可能同時服用免疫抑制劑AZA,這個藥效果很好,但極少數人因體內缺乏某種關鍵酵素,服用後可能有抑制骨髓生長的副作用,造成血球減少,因此需要定期追蹤,並且跟類固醇一樣慢慢調降到最低有效劑量。國際治療準則在病人接受AZA治療前,會建議病人先做基因檢測,了解是否適合服用此藥。但台灣此種基因檢測仍未普及,加上帶有此種酵素缺乏基因的病人占比極低,所以常規上並未進行此基因檢驗。
治療自體免疫性肝炎
也要防止B、C肝病毒坐大
自體免疫性肝炎患者若同時有B肝或C肝,要先給予抗病毒藥物治療,否則治療自體免疫性肝炎時使用的類固醇及免疫抑制劑,會抑制免疫力,反而可能讓B、C型肝炎病毒有機可乘;治好了自體免疫性肝炎卻讓B型、C型肝炎復發,這是必須注意的風險。
 
免疫系統也會攻擊膽道導致發炎
自體免疫性肝炎是免疫系統攻擊肝臟細胞,如果免疫系統攻擊膽道,則會造成原發性膽管炎(PBC)及原發性硬化性膽道炎(PSC)。
 
原發性膽管炎是比較小的膽道周邊發炎,會影響脂肪代謝,所以有些病人的膽固醇數值會升高;有時也影響膽汁代謝,造成皮膚搔癢,病人有時是因上述症狀來求診。女性患者的比例遠大於男性,約9比1。
檢查方面,超過9成的原發性膽管炎患者的血液中會發現抗粒線體抗體(anti-mitochondria antibody, AMA)這種具有特異性的自體免疫抗體,有利於診斷。
 
此外,肝功能檢查中的鹼性磷酸酶(ALP)也會偏高、肝臟切片則會看到膽管增生或破壞。有AMA、ALP異常、肝臟切片看到膽管異常,以上3項中符合2項,約有95%的機率可確診為原發性膽管炎。如果有AMA、ALP異常這兩項,就不必再做肝臟切片。
 
治療上是使用熊去氧膽酸(全名為 ursodeoxycholic acid,UDCA)這種藥物,且必須長期服用,不能停藥。人體本來就會分泌膽酸,因此用熊去氧膽酸藥物副作用輕微,剛開始服用會覺得有點腹脹,之後就好轉。
 
另一種免疫系統攻擊膽道的疾病為「原發性硬化性膽道炎」,在台灣較少見,男性略多於女性。它影響的是比較大的膽道,在大的膽道周圍會有纖維化的組織堆積,慢慢進展到肝硬化,病人有時會有細菌性的膽道感染,引起發燒、腹痛。
此外,約有7成病例會伴有潰瘍性大腸炎。診斷上,除了抽血,也可以從切片病理組織來研判,必要時也會做膽道檢查,過去用膽胰鏡,現在可用磁振造影膽胰道攝影術(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)來確診。
 
治療上也是給予熊去氧膽酸,可調節膽酸,降低膽道發炎。不過此藥對於這個疾病的治療效果較不佳,若病人病情嚴重,可能需考慮肝臟移植。
 
保持飲食均衡 無需特別吃保健食品
「既然是免疫系統出了問題,我是不是可以吃保健食品調整免疫力?」許多病人會有如此疑問。然而,一來人體免疫系統機制複雜,太強或太弱都不好,也難以靠食品來調節;再者,保健食品通常成分複雜,對人體會有什麼影響並不清楚,而肝炎病人本身的肝臟就不是太好,吃了不一定有直接好處,卻可能承擔潛在的風險。
 
在日常生活上,建議肝臟免疫系統疾病患者規律作息、飲食均衡、盡量吃新鮮食物,少吃加工、醃製或煙燻食品、避免肥胖(脂肪肝)、不抽菸、不喝酒、不要隨意吃非經醫師處方用藥。
 
事實上,肝臟免疫系統疾病是可以治療的,及時用藥、用對藥、耐心治療,不任意停藥,就可以控制得不錯。如果不理它,可能發展成急性肝炎、肝纖維化、肝硬化、甚至肝衰竭,危及生命,不可不慎。
 
疑 惑 解 除 補 給 站
Q:自體免疫性肝炎有可能嚴重到需要換肝嗎?
A:有可能。臨床上確實有自體免疫性肝炎病人,對第一線、第二線藥物反應都不好,肝發炎指數及黃疸指數居高不下,必須靠換肝延續生命。或者有些病人於確診前已有肝硬化,且有併發症纏身,也可以考慮肝臟移植。
換肝後自體免疫性肝炎會不會復發,仍要看個人體質,不過因為換肝後本來就需要長期服用免疫抑制劑,復發的機率可能不高。

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