好心肝會刊肝病資訊

第101期

出刊日:2023-01-11

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上腹痛厲害,真的是胃在痛嗎? 也可能是膽出問題!

上腹痛的情形很常見,不少人常直覺聯想可能是「胃痛」吧!然而未必真的如此,有時也可能是其他疾病。

諮詢/王秀伯(臺大醫院內科部胃腸肝膽科主任、臺大醫學院內科教授)
撰稿/李宜芸、黃靜宜

多數人都曾經歷過上腹痛,可能是吃了不潔的食物引起腸胃不適,或者胃食道逆流、胃潰瘍等常見毛病,胃痛則是最常見的推測。不過,在醫院有時會見到病人求診,主訴胃痛,安排胃鏡檢查結果胃部並無問題,又因為症狀未改善,繼續尋找其他原因,才發現所謂的胃痛其實是膽或胰臟出問題。

上腹部有眾多器官 哪裡痛難區別
肚臍以上通常稱為上腹部,有許多消化器官在其中,包括胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰臟、橫結腸及部分小腸等,而肚臍以下則有大腸、小腸等器官,痛起來也可能延伸到上腹而以為是胃痛。其他系統的器官如腎臟、血管、婦科器官也會引起腹痛。所以當病人主訴上腹疼痛,並不是那麼容易鑑別診斷。從解剖學來看,腹內器官彼此有重疊的部分,支配的神經又常屬於同一區段,因此民眾常感覺就是肚子痛,難以定位。

比如說,胃的前方是肝臟的左葉,肝雖然是沉默的器官,但肝腫瘤太大也可能出現胃痛的感覺;胃的周邊還有大腸的橫結腸,如果發炎或長東西,也會像胃痛;再更後方還有胰臟、兩旁也有膽道與兩顆腎臟,痛起來有時也會與胃痛區別不出來;有時疼痛還會移動,像是闌尾炎可能會從上腹痛慢慢轉移到右下腹。

而致命的主動脈剝離與心肌梗塞有時也會以上腹痛呈現,若是腹主動脈剝離,常是劇烈腹痛或者背痛;如果是右冠狀動脈阻塞造成的下壁心肌梗塞,因為位置靠近上腹部,有時也會悶悶的以為是胃痛,相當難區別。
上腹痛除了可能是身體內部器官的問題外,有時候還可能是帶狀?疹作怪,因為神經痛起來與膽結石的痛很相似,如果沒看到皮膚上的水泡病灶可能就會誤判。

從疼痛時間、進食前後、姿勢等 抽絲剝繭
當病人因為上腹疼痛就醫,醫師通常會先了解疼痛的時間點,以及是否與食物有關係。若是潰瘍,與胃酸分泌有關,比較常在飯前或者半夜、清晨時痛;若是飯後不舒服,則跟膽道阻塞、膽道結石或者胰臟發炎、阻塞、腫瘤可能有關係,因為進食後會分泌膽汁與胰液,若因上述原因使得膽汁或胰液無法順利分泌出去,就會引起腹痛。有時也可能是腸胃道阻塞,吃了東西,食物下不去,飯後會不舒服,因而不敢吃東西。老人家因腹內血管硬化,飯後腸子血流供應不足,也可造成飯後腹痛,可能為「腸中風」的前兆。

區別是哪個器官相關的疼痛,還可以從病人腹痛與姿勢有無關係來判斷。若與姿勢有關,常常是後腹腔的器官出問題,如胰臟病灶,可能彎腰時會比較舒服;腎結石痛起來時會彎身改變姿勢來舒緩疼痛,這些後腹腔的器官有時痛起來常合併背痛,未必是以上腹痛呈現。

超音波為診斷腹痛最簡便的利器
由於腹痛普遍,有時症狀又不典型,現在醫療技術進步,在進行侵襲性的檢查或治療前可以先做影像檢查,有了證據再做進一步的治療。

目前探查腹部器官的首選仍是超音波檢查,其次是電腦斷層檢查。腹部超音波會受到腸氣影響,有些器官的問題不是那麼好辨識,例如胰臟或膽道出口不容易看清楚。若仍無法診斷,再安排電腦斷層或其他檢查。

右上腹痛 可能是膽囊炎、膽結石阻塞
在會引起上腹痛的疾病中,膽囊發炎或者膽管結石阻塞是很常見的,特別是右上腹痛。根據台灣2021年健保資料庫的數據,推估全台約5∼10%的人有膽結石。

膽囊有結石,不一定有症狀,所以不見得要處理,但當膽結石從膽囊掉出來,會引起許多症狀,此時就需要治療。當結石堵在膽囊管時,可能使膽囊漲到很大而壓迫到膽管,也會引發黃疸;若膽囊大到破掉,會化膿、發燒,甚至會出現腹膜炎。

若結石塞住總膽管時,病人會出現上腹劇烈疼痛、黃疸、發炎、發燒甚至敗血症。也有情況是石頭卡在位於十二指腸乳頭出口處的胰管,使胰液無法順利排出,導致合併胰臟發炎,也會引起黃疸。

所以,若是健檢曾發現有膽結石的民眾,突然出現右上腹的疼痛,就要小心可能是膽結石卡在膽管,應盡快就醫。

懷疑膽囊出問題時,醫師還可藉由理學檢查,從病人右上腹肋骨的邊緣用力往下壓,若病人吸氣時會痛到不敢呼吸,就可能是膽囊炎。但比較肥胖的人可能就摸不到膽囊。

膽囊發炎的治療
針對膽囊的治療,膽囊一旦發炎,即使用藥好轉,最終仍需要外科手術切除膽囊,因為發作過的病人很容易再次發炎。有些外科醫師認為愈早開愈好,但大部分的外科醫師怕發炎階段容易沾黏,不好開,傾向等症狀趨緩再手術。

若不開刀,有幾個方式可將阻塞於膽囊中的膽汁引流出來,緩解不適症狀。
1. 經皮穿肝膽囊引流術
這是在超音波或電腦斷層的導引下,用細針經病人皮膚穿刺進入肝臟內,找到肝內膽管,然後裝置一條引流管,把膽汁從肝臟引流出體外。病人必須一直裝著引流袋,生活品質會受影響。
2. 經十二指腸乳頭膽囊引流術
利用內視鏡,從十二指腸乳頭放一根管子到膽囊裡面引流進腸道。
3. 內視鏡超音波導引下膽囊引流術(亦可取石)
若病人身體狀況不允許動刀,如在加護病房、年紀太大、無法脫離呼吸器等,也可透過內視鏡超音波指引,將一根金屬支架從胃或十二指腸放進入膽囊,金屬支架的一端在胃或十二指腸,另一端在膽囊內。金屬支架放置好後,可把膽囊裡面的膿引流到腸道或用內視鏡經金屬支架取出膽囊結石。
這個方法比較困難,只有少數醫院在做,多半以救急救命為主。由於病人的膽囊還在,將來可以的話還是要找時間安排手術切除。
4. 以抗生素治療,持續觀察
若因特殊因素,暫時不用上述方式處理時,必須注射抗生素,持續觀察。

膽管結石可利用內視鏡取石
至於膽管結石也有多種方式處理。首先是傳統外科手術,將膽管切開,取出結石後再縫合。但外科手術傷口較大,目前多傾向以內科方式?經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography, ERCP)來取石。ERCP是檢查膽管及胰臟疾病的重要工具,兼具診斷及治療的功能。針對膽管結石,將內視鏡(十二指腸鏡)伸入體內抵達十二指腸乳頭處,把位於膽管的石頭「拖」出來,而無須開刀打開膽道。

怎麼取出膽管結石呢?可利用一種金屬取石網把膽管內的石頭套起來後,從十二指腸乳頭開口拉出來,也有採用氣球囊拖出石頭的方式。過程中會使用電刀把十二指腸乳頭的開口切大一點,以便取出石頭。

膽管結石太大亦可碎石後取出
上述方法適合較小的膽管結石,若結石真的太大或太硬,可使用機械碎石網將結石絞碎。無法透過上述方式取出,就會利用膽管鏡深入結石處,再配合雷射或震波等不同方式去碎石,與腎結石的碎石方法類似。結石被打碎後,再慢慢一顆顆拉出來。若碎石太多不易清理,也可以先擺放膽管支架保護膽道,下次取出支架時再把碎石一併清除乾淨。

至於適合用哪一種方式,與各別醫師的經驗和習慣有關,比如有醫師認為結石1公分以上或1.5公分以上或顆數很多、病人膽管較細、十二指腸乳頭出口較狹窄等情形,就屬於困難的結石,需要採用碎石或外科手術的方式。

接受ERCP取石治療,原則上因為過程中可能有出血、感染、胰臟發炎等併發症風險,所以保險起見建議住院。

總之,上腹痛如果是膽囊或膽管結石問題引起,不用擔心,處理方式已經日益進步;由內科以內視鏡清除膽管結石,膽囊的部分則由外科以腹腔鏡手術切除膽囊,這樣對病人的創傷是最少的,也是目前的主流趨勢。

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