好心肝會刊肝病資訊

第89期

出刊日:2020-01-15

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預防胃癌 根除幽門螺旋桿菌奏效! 台灣領先全球制訂除菌指引

台灣消化系醫學界過去20多年來,在幽門螺旋桿菌及胃癌領域的研究有多項卓越成果,獲得世界肯定,2019年並成功主辦2019亞太消化系醫學會單一主題會議,與會學者達成了26項共識,根除幽門螺旋桿菌預防胃癌,成為現在進行式!
 
諮詢/吳明賢(臺大醫院副院長、內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、台灣消化系醫學會理事長)
撰稿/張雅雯
從全球數據來看,胃癌目前是全球癌症死亡排名第三及發生率排名第五的癌症,隨著人口老化,世界衛生組織所屬的國際癌症研究署(IARC)估計到2040年之前,全球罹患胃癌的人口將持續增加。不過在台灣,胃癌在十大癌症死因排行節節下降,從早年高居第三名到現在是第七名,這與根除幽門螺旋桿菌有著密切的關係。
 
一種菌導致多種消化性疾病
8成胃癌肇因於它
醫學界已證實胃幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎,其中15~20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍;1~2%發展成胃癌;0.1%發展成胃淋巴癌。
 
過去消化系醫學界流傳「一日潰瘍、終生潰瘍」的說法,然而1982年澳洲的馬歇爾(Barry J. Marshall)與華倫(Robin Warren)兩位醫師發現幽門螺旋桿菌這個重要的致病菌後,此說法已經破除了。
 
研究發現,使用抗生素除菌後,不只可讓胃炎消失、也可以減少消化性潰瘍的復發。此外,由於胃癌高達80%就是幽門螺旋桿菌感染所引起,會引起胃部持續的慢性發炎,進而造成慢性萎縮性胃炎或黏膜腸上皮化生的癌前病變,最後導致胃癌,因此若能把人體內這隻細菌去除,就能預防這類胃癌的發生。
 
但一開始透過用藥除菌來預防胃癌,仍存在一些疑慮。第一是除菌成功率非百分百,如何找到有效的處方且能一次成功?第二對於有症狀的病人進行除菌,醫界有共識,但對社區內無症狀民眾進行除菌,會不會造成抗藥性的問題?第三是使用抗生素除菌,會不會有嚴重副作用?或增加胃食道逆流、氣喘和代謝症候群?這些都成為日後研究的主題,也陸續找到答案,消除了這些疑慮。
 
為了尋找除菌的有效處方,臺大醫院成立了「台灣幽菌與胃腸疾病臨床試驗聯盟」,與11家醫院合作,一起用同樣的處方治療病患,看哪種處方最好,由於有很好的臨床試驗,發表在胃腸領域最好的期刊,台灣成為治療幽門螺旋桿菌的領頭羊,研究成果成為治療指引的重要參考依據。
 
除菌藥物從三合一進展到四合一
效果愈來愈好
最早根除幽門螺旋桿菌的標準療程是「三合一療法」,即質子幫浦抑制劑(PPI)、克拉黴素(Clarithromycin)、安莫西林(Amoxicillin)的藥物組合。三合一療法在過去15到20年是臨床治療主流,原本療程是7天,隨著抗藥性問題浮現,目前國際共識是病人需完整服藥14天。不過目前健保給付7天,未來可能會修改。
有些病人由於同時有其他疾病,本就在使用抗生素,更容易產生抗藥性問題,所以後來又發展出四合一療法,分為吃10天的「含鉍劑四合一療法」以及吃14天的「非鉍劑四合一療法」,研究發現含鉍劑的效果特別好。
 
至於病人該用哪種療法?需由醫師決定,首要考量是病人有無抗藥性以及藥物過敏史,若對特定抗生素有抗藥性或過敏,就不適合用該藥。再來則要考量病人用藥遵從性,比如三合一療法最簡單,但一次也要吃7顆藥、早晚總共吃14顆藥;若四合一就要吃更多顆藥,對於還有其他多重疾病的長者來說,恐難負荷,因此,臨床上還是會視個別病人狀況來決定哪種療法。一般原則上先從最簡單的三合一著手,若有抗藥性或治療一次失敗,再採四合一療法。
 
除菌後菌相失衡僅是短暫現象
使用抗生素除菌可能有副作用,主要是腹脹、腹瀉;使用含鉍劑藥物可能有黑便、味覺改變等,但這些不適感都很短暫,且一停藥就消失,大部分病患不會因此中斷療程。
 
近年研究更進一步發現,除菌治療後,人體腸道菌相的失衡及腸道菌抗藥性的增加都是短暫的。此外,幽門桿菌根除治療不會增加胃食道逆流的發生或復發風險,也不會增加免疫相關疾病的發生風險。此外,研究也發現,人體胰島素抗性在除菌治療後,也會顯著的下降,可以改善部分代謝指標,這些創新研究引領幽門螺旋桿菌的治療方向,也平息過去對於除菌這個作法的諸多疑慮。
 
有無染菌?
可採糞便檢驗或呼氣篩檢
那麼,要如何知道自己有沒有感染幽門螺旋桿菌?醫界建議,民眾若有消化性潰瘍、胃癌的家族史,20歲以後就可以自費篩檢。目前常見的篩檢的方式分為非侵入性與侵入性,非侵入性包括抽血、糞便抗原測定法以及碳十三尿素呼氣試驗,建議民眾選擇檢驗糞便或呼氣試驗較準確,因為這兩者檢驗呈陽性,就代表胃裡面還存在幽門螺旋桿菌,抽血只能測定血清中是否有幽門桿菌抗體,但無法區別是目前仍然帶菌,或僅只是感染過而產生的抗體。
 
至於侵入性篩檢就是胃鏡檢查時做切片,可以直接透過組織學檢查來得知是否感染幽門桿菌。
 
不過,除菌治療目前僅針對20歲以上成人,由於孩童的腸胃道菌相還在發展中,而且使用抗生素除菌對孩童腸道健康的影響恐怕弊大於利,所以醫界不建議未成年就除菌。
 
成年人愈早除菌愈好
對成年人來說,感染幽門螺旋桿菌會導致慢性胃炎持續加劇,絕對是不好的細菌。國外有研究認為,若20歲去篩檢,發現呈陽性就除菌,預防胃癌效果幾乎100%。從數學模式來看,30歲就除菌,預防效果也幾乎可以達98%以上,也就是愈早除菌、預防胃癌效果愈好。
 
目前幽門螺旋桿菌篩檢並非全國性的政策,只有三大高盛行率地區有國家經費來支應篩檢:一是馬祖地區因為盛行率高,國民健康署有計畫提供篩檢;二是彰化縣因為縣府申請國健署計畫,搭大腸癌篩檢便車推動二癌篩檢,讓50~69歲民眾做糞便潛血檢查時同時篩檢幽門螺旋桿菌;三是2018年起,原委會補助山地部落原住民做幽門螺旋桿菌篩檢與除菌。
 
其實目前沒有把幽門螺旋桿菌列為全國篩檢政策,另一個原因是民眾很常有胃腸疾病,可能因此有做胃鏡檢查,就可以同時檢查有無幽門螺旋桿菌感染,這種稱為「機會型篩檢」,等於彌補社區篩檢不足的部分。
 
衛生環境改善 除菌後再感染機會低
流行病學研究發現,幽門螺旋桿菌盛行率有世代效應,20年前台灣20歲以上成人的幽門螺旋桿菌感染盛行率高達50%,2008年時降為40%,最近的調查更發現:成人盛行率已降至20%到25%,20歲以下的年輕族群盛行率僅10%。
 
早年台灣幽門螺旋桿菌盛行主要和整體衛生環境不佳有關,但隨著衛生環境改善,大幅降低交互感染的機會,這也讓除菌後的「保固」效果會更好,因為研究發現,一個地區的再感染率若超過10%,除菌用於預防胃癌的效果就會打折扣,但是台灣再感染率小於1%,治療好之後就不容易在社區再傳染給別人。
 
盼結合糞便檢測、放寬除菌治療規定
加快防治胃癌腳步
胃癌除了由幽門螺旋桿菌引起,有些則是遺傳性或EB病毒感染引起,也有的與胃食道逆流有關,根除幽門螺旋桿菌雖然無法預防全部的胃癌,但因為有80%胃癌與它有關,可以說幽門螺旋桿菌就像是「火種」,吃太鹹、嗜吃醃漬品、抽菸等環境因素像是「柴火」,沒有幽門螺旋桿菌存在就無法點火,除菌仍是預防大多數胃癌的有效方法。
 
目前健保規定是有消化性潰瘍才能給付除菌藥費,消化系醫學會已行文政府,希望可以放寬規定為:只要發現有幽門螺旋桿菌感染就給付除菌費用。
 
此外,根據共識會議結果,建議各國政府可以將幽門螺旋桿菌篩檢以預防胃癌的措施,納入現有的癌症預防架構,例如透過糞便檢測,同時篩檢幽門螺旋桿菌及大腸直腸癌。
 
在胃癌發生率高的國家,透過篩檢以及根除幽門桿菌以預防胃癌是符合成本效益的政策。以台灣為例,每治療100位幽門桿菌感染者,可避免2~3位民眾發生胃癌,亦即政府僅需台幣10萬元左右,即可減少一位民眾罹患胃癌。若能如此,將可進一步減少消化性潰瘍盛行率,並早日達到全面預防胃癌的理想!
 
馬祖篩檢及除菌經驗效果卓著
胃癌發生率少一半
台灣投入幽門螺旋桿菌與胃癌防治的研究,始於1994年,當時胃癌高居十大死因第三位,因為早期沒什麼症狀,病患發現時多半已是第三、四期,因此臺大成立幽門螺旋桿菌和胃癌研究群,陸續證實幽門螺旋桿菌感染會造成許多疾病。
在公共衛生學上面,那時整體台灣幽門螺旋桿菌盛行率是50%,而馬祖成人幽門螺旋桿菌盛行率更高達70%,且胃癌的發生率和死亡率,都是本島的3倍,成為社區除菌研究的重要指標。於是臺大展開在馬祖的五年計畫,第一期是1995~1999年,進行馬祖全島的胃癌篩檢,不過當時對於是否除菌來預防胃癌還沒有共識,因此主要針對有症狀的病患,並非檢驗幽門螺旋桿菌陽性就除菌。
 
隔了5年後,從2004年開始的篩檢政策,只要幽門螺旋桿菌陽性都給予除菌,觀察至今成果卓越:首先在第一期除菌5年後,馬祖地區的消化性潰瘍就減少70%,12年追蹤發現胃癌發生率減少50%。
 
為什麼效果不是百分百?主因是馬祖這些病患多半年長,胃可能有不可逆變化,比如已經出現萎縮性胃炎,預防胃癌的效果就會打折扣。所以若能早點除菌,防治胃癌效果將會更好。
 
(圖說:幽門螺旋桿菌會引起胃癌)
幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎,其中15~20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍;1~2%發展成胃癌;0.1%發展成胃淋巴癌。
(圖說:碳13尿素呼氣試驗簡便,吹口氣就能檢查是否有幽門螺旋桿菌。)
 
疑惑解除補給站
Q小孩子是如何感染到幽門螺旋桿菌的?
A幽門螺旋桿菌的傳染途徑跟A型肝炎很相似,主要是經口傳染,所以共同生活者若有人帶菌,其他人就容易被感染。有研究指出,子女的菌種通常跟父母一樣,這代表子女年幼時就從父母那邊感染到,而且同家庭的兄弟姊妹也可能從小就感染。現在由於衛生習慣大幅改善,比如大人較不會像老一輩,把食物先咬過再餵給孩子吃,加上推廣使用公筷母匙,因此年輕世代的帶菌率明顯降低。
 
Q不希望染上幽門螺旋桿菌,是不是應避免與他人共食?
A一起吃飯沒有問題,只是夾菜時應使用公筷母匙。此外,由於幽門螺旋桿菌可以在體外存活一段時間,過去在安養機構也發生過觸碰患者的嘔吐物或排泄物,導致糞口傳染,因此勤洗手仍不可少。

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