好心肝會刊肝病資訊

第89期

出刊日:2020-01-15

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晚期肝癌用藥新突破 免疫加標靶 有望成為一線療法

晚期肝癌治療,有比第一線標靶藥物蕾莎瓦(Sorafenib)效果更好的藥物組合出現,未來可能改變現行治療準則!
 
諮詢╱陳健弘(臺大醫院雲林分院副院長、臺大醫學院內科副教授)
撰稿╱黃靜宜
這個藥物組合是抗PD-L1免疫抑制劑「癌自癒」(商品名Tecentriq,學名Atezolizumab)與抗腫瘤血管生成標靶藥物「癌思停」(商品名Avastin,學名bevacizumab),第三期臨床試驗顯示,兩者合併使用,效果優於蕾莎瓦!
 
該臨床試驗是在2019年11月22~24日於新加坡舉行的歐洲腫瘤內科學會──亞洲大會(ESMO Asia 2019)中發表,由臺大醫院附設癌醫中心院長鄭安理教授代表口頭報告一項IMbrave150 第三期臨床試驗結果。
 
睽違11年
首度有藥物超越蕾莎瓦效果
這場演講雖然只有短短15分鐘,但全球矚目,前往參加的醫師必須提早到場才有位子,大會加開一間演講廳依舊爆滿,顯示此一臨床試驗發表的熱門程度。
這是因為距離晚期肝癌的第一個有效藥物蕾莎瓦於2007年問世,已經有11年之久沒有更有效的藥物出現,所以備受關注。
 
該項臨床試驗收治501名病人分成兩組進行,其中癌自癒加癌思停組有336人,蕾莎瓦組有165人。
 
合併用藥的療效比蕾莎瓦高一倍
統計顯示,癌自癒併用癌思停,腫瘤客觀反應率(objective response rate, ORR)為27%,蕾莎瓦為12%,前者高出一倍以上。ORR代表腫瘤完全消失或縮小的機會,這是癌症藥物臨床試驗中很重要的療效指標之一。
 
若根據IRF HCC mRECIST標準(只看還存活腫瘤的大小,不是整個腫瘤的大小),癌自癒併用癌思停的療效比蕾莎瓦高出近3倍;ORR分別為33%和13%。
 
至於存活中位數(Median overall survival, Median OS),蕾莎瓦是13.2個月,癌自癒併用癌思停這組還無法計算,因為有一半以上的人還活著。(存活中位數的意思為,假設有100人參加試驗,第50個人存活多久時間。)
 
癌自癒併用癌思停的病人,中位無進展生存期(Median progression free survival,median PFS)的時間為6.8個月(指從病人隨機分組開始到第一次腫瘤進展或死亡的時間),而蕾莎瓦為4.3個月。
 
總結來說,癌自癒併用癌思停,與蕾莎瓦相比可減少患者死亡率達42%,也降低疾病惡化或死亡風險達41%。
 
不過,此為醫學會上發表的部份結果,完整詳細的論文尚未刊登出來,包括使用這兩種藥物的短期、長期副作用都還不是很清楚。需待論文出刊,廠商檢具資料向美國及台灣食品藥物管理局申請核准後,才能正式用於臨床治療。
 
癌自癒是抗PD-L1免疫抑制劑,癌思停是已經上市多年的抗腫瘤新生血管標靶藥物,因台灣適應症尚未包括肝癌,目前若要使用於肝癌病人,是屬於適應症外使用。
 
未來藥物組合可能躍居第一線療法
對於無法手術切除的晚期肝細胞癌病人,目前第一線治療仍是標靶藥物蕾莎瓦或樂衛瑪(Lenvatinib),免疫療法位居第二線,而此次臨床試驗結果顯示,癌自癒與癌思停合用,有可能取代蕾莎瓦,成為第一線療法。
 
不過,比起蕾莎瓦,免疫抑制劑的費用更為昂貴,這是另一個問題。
 
先前也有免疫藥物保疾伏(Nivolumab)試圖挑戰蕾莎瓦在晚期肝癌的一線治療地位,但已經宣告挑戰失敗,因為單用此藥物的效果並沒有比蕾莎瓦好。目前國際間正在進行的晚期肝癌藥物臨床試驗,也多半是兩種以上的藥物組合,有的合併使用兩種免疫抑制劑,有的合併免疫加標靶,可以預期的是,未來晚期肝癌的第一線治療,應以二合一組合療法居多。
 
第一線標靶藥「樂衛瑪」納健保
晚期肝細胞癌用藥選擇又多一種。健保署公佈,樂衛瑪(Lenvatinib)自109年1月1日起納入健保給付,需符合以下條件:
(1) 轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之Child-Pugh A class晚期肝細胞癌成人患者,並符合下列條件之一:
Ⅰ. 肝外轉移(遠端轉移或肝外淋巴結侵犯)。
Ⅱ.大血管侵犯(腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左/右靜脈第一或第二分支)。
III.經導管動脈化學藥物栓塞治療失敗者,需提供患者於12個月內大於等於3次局部治療之記錄。
(2) 需經事前審查核准後使用,初次申請之療程以3個月為限,之後每2個月評估一次。送審時需檢送影像資料,無疾病惡化方可繼續使用。
此外,健保規定樂衛瑪與蕾莎瓦只能擇一使用,不得互換;而且使用樂衛瑪一旦治療失敗,不能申請使用第二線標靶藥物癌瑞格(Stivarga)或免疫檢查點抑制劑保疾伏(Opdivo)。
 
晚期肝癌藥物可分為第一線及第二線,第二線藥物都適用於曾使用蕾莎瓦失敗之病人,但樂衛瑪失敗後是否可選擇第二線藥物?因缺乏相關臨床試驗資料,所以目前健保不給付第二線藥物給使用樂衛瑪失敗的病人。

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