第95期
出刊日:2021-07-15
返回上一層抽血驗肝癌準嗎? 搞懂肝癌腫瘤標記
在肝臟的抽血檢驗項目中,甲型胎兒蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)是最常使用的肝癌腫瘤標記,最近又有一個腫瘤標記可應用於肝癌篩檢,健保也有條件給付,這些腫瘤標記準確嗎?如何看待檢驗結果?
諮詢/洪俊銘(臺大醫院內科部整合醫學科主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師)
撰稿/張雅雯
林小姐曾經罹患急性肝炎,某次她急沖沖拿著抽血報告求診,因報告顯示AFP數值異常,她擔心既然這是一種腫瘤標記,是不是代表肝臟長了不好的東西?醫師告知林小姐,AFP升高的原因很多,先不用太緊張。經詳細問診與檢查後,排除林小姐有肝臟發炎或腫瘤問題,原來是因為懷孕才引起AFP數值上升。
血清腫瘤標記是從血液檢驗所偵測到癌細胞產生的一些物質,有些則是身體對癌細胞產生反應而間接產生;若檢驗出異常的數值,可用以協助早期診斷癌症或治療前後追蹤、偵測癌症復發等。
理想的血清腫瘤標記最好是敏感性(sensitivity)及特異性(specificity)都高。最理想的狀態是在腫瘤很小的時候,就能讓腫瘤指數上升而被發現;而且希望這個腫瘤指數只反映特定器官的腫瘤,不會有其他因素造成腫瘤指數上升。
然而,這種完全理想的血清腫瘤標記並不存在,腫瘤標記在血中濃度正常或升高,仍不能百分之百代表有無罹患癌症;目前血清腫瘤標記的角色主要是作為診斷的輔助及治療後的追蹤,通常還需搭配超音波或電腦斷層等影像學的檢查。此外,臨床上趨向使用多元的腫瘤指標來綜合評估,以提升診斷的正確性。
不只肝癌 懷孕、肝炎、癌症都會導致AFP上升
以肝癌來說,最常使用的腫瘤標記是甲型胎兒蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)。AFP是一種醣蛋白(glycoprotein),是母親懷孕時,胎兒所製造的。胎兒的肝臟會製造一部份、卵黃囊(在男性即為睪丸、女性為卵巢)製造一部份。由於AFP能通過胎盤,因此在孕婦血液中也可以測到高濃度的AFP,孕婦的血清中在第34周AFP為最大含量(約200ng/ml)。正常成人的AFP一般小於20 ng/ml。
AFP在婦產科的應用較多,例如懷孕16~18周抽取母親的血清和羊水測量AFP,可診斷胎兒的神經中樞管的缺陷(無腦症、脊柱裂)。而且AFP含量的增加可指示出胎兒難產或多胞胎,AFP含量的減少可能為毒血症、胎兒生長遲緩或胎盤腫瘤。
後來醫界又發現,AFP除了胎兒時期會分泌外,肝癌病人也會升高,所以就發展出抽血檢測此一數值來篩檢、追蹤肝癌。然而,不是只有肝癌會讓AFP上升,畸形癌,特別是睪丸和卵巢癌,以及源自於消化道的癌細胞之肝轉移,AFP都可能上升。
此外,像是肝硬化、急性肝炎、慢性肝炎等,AFP也可能會上升。值得注意的是,對於患有病毒性肝炎者,AFP上升其實也是肝細胞再生的指標,數值升高不一定代表狀況惡化,必須再搭配影像檢查來找出指數上升的原因。
三分之一肝癌患者AFP數值正常
值得注意的是,雖然用來篩檢肝癌時,AFP的數值愈高與肝癌的關係愈大,但研究也發現,有三分之一的肝癌病人,此數值是正常的(小於20 ng/ml);三分之一介於20 ng/ml到400 ng/ml;三分之一大於400 ng/ml。研究發現,這些明明有肝癌但AFP正常者,往往是小於2公分的小型肝癌,可見AFP對早期肝癌診斷的敏感度有待加強,它可以抓到較大的肝癌、卻可能漏掉小的肝癌。
雖然以AFP來篩檢肝癌不是非常理想,但目前也只有這個腫瘤標記與肝癌的關聯性較大,而且對於肝癌高危險群的篩檢相對有效,加上檢驗費用便宜,因此在臨床上還是肝癌最普遍使用的腫瘤標記,並有健保給付。
若本身是 B、C型肝炎病毒感染者,或有肝硬化、有酗酒習慣者等罹患肝癌的高危險群,應該定期追蹤檢查;若AFP數值異常或持續上升,就要小心是否罹患肝癌。此外,已經在治療的肝癌患者,若AFP回到正常範圍,代表治療效果好,反之若AFP持續上升或先下降後上升,就可能代表治療效果差或肝癌復發。
新腫瘤標記:PIVKA-II
近年又有一個腫瘤標記可應用於肝癌,稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白質-II(Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II, PIVKA-II),又稱為異常凝血酶原(des-γ-carboxylated prothrombin, DCP)。
其實早自1984年就有許多研究顯示,血清中PIVKA-II濃度升高與肝癌有關,此一指標在日本應用較多,國內較少。研究顯示PIVKA-II與AFP濃度沒有正相關或負相關的關係,所以兩者可合併應用,提高肝癌診斷的敏感性。
相較於AFP,PIVKA-II有幾項優點:
- 半衰期較短(在血液中存在的時間較短)。PIVKA-II的血清半衰期約40~72小時,比AFP的5~7天短很多,也就是說,病人切除肝癌,手術後3天檢驗此一項目,若驗不到即代表肝癌有切除乾淨,比起檢驗AFP可以更快得知治療效果,更適用於手術後的療效追蹤。
- 提升偵測肝癌的敏感度。相較於單獨使用AFP的敏感度約60%,PIVKA-II合併AFP與腹部超音波,對於篩檢肝癌的敏感度可提高至80%以上。
- 可反映腫瘤的階段性變化。正常人體內不存在PIVKA-II,且PIVKA-II的濃度會隨著肝癌的期別、腫瘤大小有變化,期別越嚴重、腫瘤越大,PIVKA-II濃度會隨之上升;而AFP則不會有明顯的腫瘤階段性變化。
健保有條件給付PIVKA-II 小心維生素K會干擾檢驗結果
亞太肝病學會、日本肝病學會均已將PIVKA-II列入指南中,以40 mAU/ml為臨界值,搭配AFP來評估肝癌,推薦用於高危險群的篩檢、肝癌的輔助診斷、治療效果的監測,並作為預後和復發的預測工具。
PIVKA-II的檢驗費用較AFP昂貴,健保於2020年6月30日公告有條件給付PIVKA-II檢驗,給付對象有兩大類,一是肝硬化之慢性肝炎(含酒精性肝硬化),且需符合特定條件(註);二是接受根除治療的肝癌病患。除了對象的限制,健保也規定每年檢查以2次為限,因此若不符健保規定又想要檢查,需自費一千多元。
做這項檢查前要注意,因血中PIVKA-II的生成與維生素K有關,所以抽血檢測前應避免服用維生素K或與維生素K拮抗相關之抗凝血藥物(例如:Warfarin),以免造成干擾,導致檢驗結果出現偏差。
註:條件如下:
A. 肝組織切片Metavir F4或Ishak F5以上,另血友病病人及類血友病病人經照會消化系專科醫師同意後,得不作切片。
B. 超音波診斷為肝硬化併食道或胃靜脈曲張,或肝硬化併脾腫大。
C. 電腦斷層或磁振造影檢查診斷為肝硬化。
AFP-L3可預測腫瘤的惡性程度 目前僅實驗室研究用
肝癌還有個很有潛力、敏感度更高的腫瘤標記AFP-L3。研究發現,AFP其實還可以分為三種不同的亞型:AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3,其中,AFP-L3只能由腫瘤細胞產生,可以說是肝癌的特異性腫瘤標記。臨床研究發現,小於2公分的小型肝癌,大約35%的血清中驗得到AFP-L3,所以如果檢驗AFP-L3,可以彌補只檢驗AFP有三分之一的肝癌會被漏掉的不足。此外,AFP-L3呈現陽性的肝癌,通常有豐富的肝動脈血液供給,因此會讓腫瘤長得較快並容易遠處轉移,顯示AFP-L3可預測腫瘤的惡性程度。
目前AFP-L3在台灣僅實驗室研究使用,但可預期未來若成為常規的檢驗項目,合併包括AFP、PIVKA-II及AFP-L3等多種腫瘤標記,對於肝癌的診斷或是追蹤治療效果,可以提供更精準的訊息,也能有助於早期肝癌的發現!
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