好心肝會刊肝病資訊

第95期

出刊日:2021-07-15

返回上一層

肝不好,容易流血不止嗎?

當有傷口流血時,人體會啟動凝血機制,但如果是嚴重的肝硬化患者,凝血功能可能會變差,這是為什麼呢?
 
諮詢/葉佳衢(好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師)
撰稿/楊雅馨
 
56歲的陳先生是B型肝炎帶原者,曾經被診斷有肝硬化,雖然身上會出現不明瘀青、牙齦流血,但陳先生不以為意,直到某天突然口吐鮮血,趕緊就醫才發現是食道靜脈曲張引發出血,且因他凝血功能很差,需要緊急輸血。
 
談到凝血功能,第一個聯想到的器官可能是「骨髓」,然而除了骨髓,肝臟在凝血作用上也扮演重要的角色,因為凝血因子I(纖維蛋白原)、II(凝血酶原)等等就是由肝臟生成。因此,當肝臟細胞有嚴重的實質病變如肝硬化,一旦人體流血時就有可能造成不易止血的現象。
 
凝血機制需血小板和凝血因子合作
正常的情況下,傷口流血,身體生理就會開始啟動凝血機制。止血過程中可分為三個重要階段,分別為血管開始收縮、血小板會凝集附著在傷口部位,接著啟動凝血途徑,釋放出許多凝血因子讓血液凝固。
 
凝血途徑又分為「內在路徑」(intrinsic pathway)及「外在路徑」(extrinsic pathway),前者是對組織受損的反應,需要血液的成分來啟動;後者是對血管壁受損的反應,需要血管外的成分,即組織因子來幫忙。這是一連串複雜的過程,啟動一個凝血因子再啟動下一個,這兩套機制最後會走到共通途徑。
 
凝血途徑最後會活化纖維蛋白原(Fibrinogen)形成纖維蛋白,將血小板作用形成的血栓,交叉連結之後,成為更堅固的纖維血栓,就可止血。待血管上皮組織修復再生之後,堵住傷口的血栓就會被移除,避免傷口止血後體內卻充滿了血栓。
 
若將凝血過程比擬成蓋房子,血小板就像磚塊,凝血因子就像水泥,一開始先有磚塊,之後再靠水泥來強化,房子才會蓋的牢固。
多數凝血因子在肝臟合成
參與凝血過程的物質統稱為「凝血因子」,並依其被發現的先後次序用羅馬數字編號命名,有凝血因子I、II、III、IV、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII等,其中I、II、V、VII、IX、X、XI、XII都是由肝臟製造,少部分是由內皮細胞、白血球產生出來。
 
肝臟除了有凝血因子參與凝血過程,還有一部分的抗凝血蛋白如S蛋白、C蛋白、抗凝血酶,其作用有點像「踩剎車」,抑制凝血繼續作用,同時也負責將血液中一些不正常活化的凝血因子等物質清除,以免影響正常凝血作用。
 
因為肝臟在凝血機制上扮演重要角色,當肝臟出現實質病變如肝硬化或肝衰竭,凝血功能就會受到影響。如果肝硬化又合併脾臟腫大時,因血小板滯留在脾臟內,消耗掉原本的血小板數目,或是感染C型肝炎病毒引起原發性血小板數目低下,也會影響凝血功能。但是如果只是B肝帶原,或只有輕微的肝功能異常,通常影響不大。
 
當凝血功能異常時,臨床上最常見的症狀包括刷牙時容易出血、流鼻血、碰撞後容易瘀青或紫斑,甚至關節血腫,但也可能沒有明顯的症狀,因此,要確認凝血功能是否異常,唯有透過「抽血檢驗」,看到數據才能精準判斷異常的程度。
 
檢測凝血酶原時間了解凝血功能
想要瞭解是否因為肝臟病變所造成的凝血異常,可以藉由檢驗凝血酶原時間(Prothrombin Time),簡稱PT,正常值為10~12秒,若超過此範圍達3秒以上,則具有臨床意義,代表可能有凝血問題或是有服用抗凝血藥物。PT延長代表凝血因子「外在途徑」可能出了問題,包含第X、VII、V、II、I 因子的異常,與肝臟製造的凝血因子比較相關,所以這個數值異常,肝臟出問題的嫌疑比較大。
 
還有一項檢查為激活的部分凝血酶原時間(activated Partial Thromboplastin Time),簡稱aPTT,主要是觀察凝血機制「內在途徑」是否出問題,包含第XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I 因子的異常。正常值約在26到36秒之間,若超過這個範圍,代表凝血需要的時間太長,例如可能是缺乏第八和第九凝血因子的血友病所致。
 
簡單來說,PT和aPTT兩者都是檢查凝血機制,但檢測的凝血因子不同,檢查肝硬化病人凝血功能是否正常會以PT為主,但因內在途徑和外在途徑最後都會走到共通途徑,「殊途同歸」,所以嚴重的肝硬化或肝衰竭病人,可能上述兩種檢查的數據都會異常。
 
血小板數量也與凝血密切相關
此外,肝硬化合併脾臟腫大還可能會有血小板低下的現象。血小板的正常值為15~40萬/mm3,小於10萬/mm3為臨床上有意義的血小板低下,若要進行大手術需要提前輸血,若小於5萬/mm3則會有出血傾向,小於2萬/mm3會有自發性出血(例如:顱內出血)的危險,可能需要輸血。
 
一般而言,血小板的數量在8萬/mm3以上,都還能符合人體生理所需,不過若只剩下5~6萬又得面臨進行手術治療,此時,為了避免手術出血不止,通常會先進行輸注血小板再進行手術。若病人PT或PTT檢測屬凝血時間延長,必要時則會輸新鮮的冷凍血漿或冷凍沉澱品去補充凝血因子。
 
定期追蹤積極治療 避免肝硬化惡化
肝硬化、脾腫大所造成的凝血功能異常是屬於不可逆的現象,所以當有出血不止時,只能靠輸血處置。日常生活則要避免碰撞、跌倒,特別是頭部受到撞擊等。當然,定期回診追蹤,穩定控制病情,才能避免肝硬化愈來愈嚴重,凝血功能愈來愈差。而肝硬化的發生主要是因為B、C型病毒性肝炎或是飲酒過量造成酒精性肝炎所致,唯有積極治療,定期回診,才是正確的護肝之道。
 
預防性結紮 避免食道靜脈大出血
此外,胃食道靜脈曲張出血是肝硬化常見且嚴重的併發症之一,一旦發生出血,死亡率可高達20~30%。由於胃食道靜脈曲張沒有任何的症狀,所以一旦被診斷為肝硬化,均建議要做胃鏡檢查,若發現有嚴重的胃食道靜脈曲張者,則建議進行預防性的結紮,或使用內科的藥物預防,避免之後出血的風險。
 
有肝硬化和多數的人一樣,也可能罹患胃潰瘍、十二指腸潰瘍,在使用藥物時,應避免使用非類固醇的止痛藥物、阿斯匹靈等,因為一旦產生潰瘍出血,其止血會比一般人可能會更加困難、複雜,若真的得使用,應和醫師充分溝通。
 
Q:如果經常出現不明瘀青,是否代表就是肝不好?
A:引起瘀青原因很多,不見得與肝臟相關,絕大部分還是與血液疾病有關。最好的方式還是請教醫師,安排相關檢查。

請別錯過本期其他精彩內容…