好心肝會刊肝病資訊

第102期

出刊日:2023-04-07

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殺菌防胃癌 不影響腸道菌平衡 第二線救援四合一療法效果好

有些人接受幽門螺旋桿菌除菌治療未能成功,需要再換藥治療一次。第二線救援藥物有兩種四合一療法,效果如何?會不會影響腸道菌平衡?研究已有解答。

諮詢╱劉志銘(臺大醫院癌醫中心分院綜合內科部主任、臺大醫學院內科臨床教授)
撰稿╱黃靜宜

胃癌在台灣十大癌症死因的排行中排名第8位(2021年統計),雖然年齡標準化的死亡率已經下降,但由於台灣老年人口增加,因此台灣近10年來每年胃癌的新發生個案並沒有減少,都維持在每年3500人左右。2020年十大癌症發生人數排行,胃癌排名第8,甚至較前一年上升一名,因此,胃癌仍是需要重點防治的疾病。

染幽菌 胃癌風險大增
已有多項研究證實,幽門螺旋桿菌(以下簡稱幽門桿菌)為胃癌的主要原因,90%的胃癌可歸因於幽門桿菌;而根據世代研究結果的估算,幽門桿菌感染者罹患胃腺癌的風險,比未感染的人高出6∼10倍!

幽門桿菌藏身在胃裡,民眾透過呼氣檢測或糞便檢測可得知有無染菌,若有,接受除菌治療即可大幅減低胃癌風險。不過,除菌治療第一線藥物的成功率雖然高達9成,但仍有約1成的人會失敗,失敗後該用哪些藥物組合才能達到最好的效果,以及除菌治療是否會引起腸道菌失衡及抗藥性問題,過去並不是很清楚。臺大醫院近期發表的研究,解答了上述疑問,並再度證實除菌防胃癌具有安全性,是非常值得投資的衛生政策,應積極推動。

3成國人有幽門桿菌 應接受除菌治療
國內到底有多少人感染幽門桿菌?根據臺大醫院整合國內多家醫學中心所進行的幽門桿菌篩檢結果顯示,台灣成年人的幽門桿菌盛行率已從30年前的60%降到30%,在孩童更降到10%,偏鄉地區的盛行率則可達60%。估計全國共有約579萬的成年人有幽門桿菌的感染,如果能讓染菌者都接受除菌治療,就能讓胃癌的發生率再降低。

過去臺大醫療團隊開發了高療效的第一線治療處方,可達90%以上的除菌率。目前第一線治療建議使用四合一治療(包括10∼14天之鉍劑四合一或14天之非鉍劑四合一治療)。克拉黴素(clarithromycin)抗藥性較低的地區,可使用14天之三合一治療作為替代療法。

如果第一線治療失敗,還有第二線治療可以「救援」。有兩種選擇,分別是含鉍劑的四合一療法以及含左旋氧氟沙星(levofloxacin)的四合一療法,只是,到底該選哪一種?療效有無差別?
【圖說:民眾透過碳13吹氣檢查,就能得知胃部是否有幽門螺旋桿菌。】

兩種四合一療法除菌率均高
不影響腸道平衡 可放心除菌

依據臺大醫院最近的研究成果顯示,在幽門桿菌的第二線治療中,含鉍劑的四合一療法以及含左旋氧氟沙星(levofloxacin)的四合一療法,可分別達到93%(245/264)以及90%(246/273)的根除率,療效其實差不多。

通常採用其中一種四合一治療未成功,就用另一個處方作為第三線的除菌治療。經過交叉試驗,假設先用左旋氧氟沙星沒有成功,就用鉍劑四合一療法救援,病人按部就班完成療程後,最終兩組的累積除菌率分別可達97%(255/264)以及96%(261/273),也相差無幾。

此一結果顯示,第二線治療要先用哪一種四合一療法都可以,可依據病人是否有副作用及醫師臨床經驗而定。

除了證實第二線治療的除菌效果相當好以外,有些人擔心使用抗生素除菌後,會把腸道菌好菌壞菌都殺掉,影響腸道菌平衡;還有人擔心大量的除菌會增加抗藥性,因此對治療躊躇不前。

對此,研究團隊也針對病人腸道菌叢的組成及抗藥性基因組進行長期追蹤,並與澳洲新南威爾士大學Emad El-Omar教授的團隊進行國際合作研究,發現在除菌治療後,腸道菌叢的多樣性確實會短暫下降,但到了一年之後,已恢復到接近治療前的狀態。而抗藥性基因組在除菌完成時會顯著的增加,但在八周及一年後,可恢復到治療前的狀態。長期來看,除菌治療不影響腸道菌叢平衡,也不會增加抗藥性,可以放心在社區推動大規模篩檢。

上述研究已刊登於2023年國際頂尖期刊—《刺胳針胃腸肝病學》(The Lancet Gastroenterology and Hepatology ),並獲專文評論與介紹。

難治病人也有新對策
事實上,臺大醫療團隊多年來在幽門桿菌除菌治療上的豐厚研究成果,已造福許多病人,多數人都能達到良好的除菌效果,對於少數難治型的病人,現在也在尋求突破。

難治性幽門桿菌的治療通常定義為:經過兩次以上除菌治療仍未能成功除菌者。研究團隊嘗試以抗藥性基因檢測來引導治療,也就是先檢測該病人幽門桿菌的抗藥性基因,根據結果再給予適合的藥物組合,臨床試驗初步結果顯示,此種方式的成功率可達9成以上。

因為現在分子檢測技術進步,可以輕易檢驗病人身上的幽菌是否有抗藥性基因,且研究證實準確率不亞於傳統培養細菌的方式,卻比培養細菌來得簡便及快速。預期將來商品化後,就可以普遍推廣使用。

國內訂出幽門桿菌篩檢指引
建議胃癌高風險群篩檢

臺大醫院近20年來在馬祖執行的胃癌預防計畫,讓當地幽門桿菌盛行率從將近7成降至不到1成,胃癌發生率也下降一半(53%),是非常成功的防治胃癌模式,因此,衛福部已陸續於全台胃癌發生率較高的原住民鄉率先推動此一模式。至於一般民眾如何捍「胃」自己的健康呢?

根據衛福部委託台灣消化系醫學會出版最新的「胃幽門螺旋桿菌篩檢指引」,建議胃癌高風險群應優先篩檢幽門桿菌,包括:
●一等親屬有胃癌病史者
●50歲以上民眾
●居住於胃癌高發生率地區民眾
那麼要如何知道自己是否有幽門桿菌?目前非侵入性檢測方式包括:碳13尿素吹氣法、幽門螺旋桿菌糞便抗原檢驗及血清學檢驗,但抽血檢驗的方式無法區分是曾經或持續感染幽門桿菌,若陽性仍須再以碳13尿素吹氣法確認。另外,胃鏡檢查也可以診斷是否感染幽菌。健保給付目前仍限於有消化性潰瘍的患者,但未來將逐步放寬到胃癌高風險群的篩檢。

一旦幽門桿菌陽性,就建議接受除菌治療,因為幽門桿菌感染者不僅胃癌發生風險會增加,感染者中90%會有慢性胃炎、10%會有胃潰瘍、10%會產生十二指腸潰瘍、1∼4%會發生胃癌。所以,只要根除幽門桿菌,就等於有預防慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌的效果。

至於除菌治療的費用,目前健保規定是有消化性潰瘍才能給付除菌藥費,學界已向健保署提案,希望可以放寬規定為:只要發現有幽門螺旋桿菌感染就給付除菌費用。

注意飲食衛生 避免再感染
除了幽門桿菌外,胃癌的危險因子還包括嗜吃醃漬高鹽飲食、吸菸、一等親有胃癌病史、胃經部分切除手術等。建議戒菸和減少吃醃漬高鹽飲食以增進胃部健康。
幽門桿菌為經口傳染傳播,除了個人生活型態與環境衛生是造成再感染的因素,家庭內的交互感染亦是再感染的原因之一 。所以,幽門桿菌檢測陰性或是已成功除菌者,仍須注意個人生活及飲食衛生,同住家庭成員亦可考慮接受篩檢,以降低他們新感染或再感染的風險 。

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