胰臟開刀， 需要選達文西機械手臂嗎？

 

健保署近日宣布，肝、肺、腸、胰切除等17項達文西機械手臂輔助手術費，得比照健保胸（腹）腔鏡手術項目申報，但民眾仍需負擔達文西相關醫材費用。此政策估計近千人受惠，2023年3月1日公告實施。

新增5種胰臟手術給付
這17項手術中，與胰臟相關的手術為：胰臟尾端部分切除術、胰臟尾端部分切除術—脾臟保留、胰臟體部分切除術、「Whipple式（又稱惠普式）胰、十二指腸切除術」、「Whipple 式胰、十二指腸切除術—幽門保留式」等5項。

胰臟手術通常可分成胰頭及胰尾2大類，胰頭十二指腸切除術中又分成保留及不保留幽門2種，胰尾切除術則是保留及不保留脾臟2種。這些手術可治療的疾病包括胰臟惡性腫瘤：如胰臟腺癌、胰臟神經內分泌瘤、轉移性癌，以及惡性或良性胰臟囊狀腫瘤、胰臟發炎性疾病等。因為十二指腸與胰臟在解剖組織學上是分不開的，像十二指腸壺腹癌、十二指腸黏膜腺癌以及十二指腸胃腸道基質瘤或神經內分泌瘤等，也可能需要動胰臟手術。

健保給付達文西手術費 耗材仍須自費
不過要澄清的是，健保新增的給付是達文西的「手術費」以及部分耗材費用（比照原本腹腔鏡手術就有給付的項目），但達文西手術會用到的專屬搭配在機器手臂的各種一次性器械，以及原本在腹腔鏡手術就不給付的耗材，如超音波刀、組織凝集儀（Ligasure）等，仍需自費。以臺大醫院胰臟達文西手術為例，新制實施後，民眾雖然可省下4∼16萬元不等的手術費用。困難度較高的胰頭手術需要做切除後的重建，所需耗材較多，估計仍需自費約45萬元上下；胰尾手術不需重建，相對單純，自費額約為30萬元上下。

並非所有病況都適合達文西手術
在新聞熱潮下，不少人以為機械手臂達文西手術代表最先進、效果最好，然而，其實傳統開腹、腹腔鏡及達文西機械手臂3種手術最終的腫瘤切除治療這面向的效用是相同的，差別在於病人傷口大小、疼痛感及術後可以下床的時間。此外也要看疾病的特性來選擇適合的手術方式，不是每種病況都適合達文西手術。

以壺腹癌為例，因為常伴隨黃疸症狀，可以較早發現，且病灶組織周圍通常沒有沾黏，就很適合用達文西或腹腔鏡微創手術。可是像胰臟腺癌這種發炎性較明顯的腫瘤，時常造成門靜脈侵犯、周圍動脈等組織緊緊黏連，這時用達文西或腹腔鏡手術，技術上難度很高，要摘取淋巴結或周圍廓清需要花費相當長的時間，會增加病人麻醉的風險，因此如果術前評估是有侵犯較明顯的胰臟腺癌，常會建議採用傳統剖腹手術。另外，胰尾手術則建議可選擇腹腔鏡而非達文西手術，理由是花費較少、時間短，且兩者手術效果一樣。

另外，像周邊器官或組織有癌細胞明顯侵犯，或出現癌細胞遠處轉移等情形，大部分不適合用達文西手術，一方面腫瘤可能拿不乾淨，再來是達文西手術重建血管技術相當困難，並不是每位醫師都很擅長，目前僅少數醫院發表過零星個案，手術風險相當高。

除了病況，有些患者本身的條件也不適合做達文西手術。如有凝血功能異常的人（如洗腎患者），因為太容易滲血，止血不易。

心肺功能太差也不行。達文西和腹腔鏡手術時，腹腔會填充氣體，讓器械有操作的空間，會影響到心肺功能，病人麻醉的風險也提高，因此像有嚴重慢性阻塞性肺病，心臟輸出功能太差的患者，就不建議做達文西手術。

不同手術方式優缺點分析
若以最常見的惠普式胰頭手術來分析開腹、腹腔鏡及達文西3種手術的優缺點，腹腔鏡、達文西手術花費的時間較長，因為施作角度有限制、操作技術困難度較高，會比開腹手術多1∼2小時以上；而且達文西手術前的準備工作更繁瑣，像是架設器械手臂等就可能多花費30分鐘至1小時。

對醫師來說，技術上以腹腔鏡手術最為困難，因為醫師要在有限的空間範圍內操作器械，器械是直進直出，無法大幅度轉動，平常就要相當熟稔用腹腔鏡組織剝離、縫、剪、綁線等手法才能順暢操作。

達文西手術的困難在於要熟悉器械置放的角度位置，之後的過程反而比腹腔鏡稍簡單，因為機械手臂可以720度旋轉，縫合較容易，操作過程與開腹手術在一些步驟較擬似。不過，組織觸感也是手術成功的關鍵之一，它牽涉到手術是否能安全進行、會不會出血以及腫瘤能不能拿乾淨，達文西和腹腔鏡的缺點是沒有觸感，醫師要很有經驗才有辦法克服。

若以能否達到手術目標來說，將病灶完全切除乾淨的比例及淋巴結廓清摘除數目，這3種手術並沒有明顯差別。腹腔鏡及達文西手術過程出血量較少，開腹手術的出血量會多一些，可是因為傷口大，也容易即時處理。
另外，病人會不會產生肺部併發症與傷口大小有關，開腹的傷口約20∼30公分，腹腔鏡及達文西手術則是幾個小洞加上一個約5∼7公分的傷口，傷口小可以早下床、傷口疼痛少，相對的肺部擴張較好，可以儘早恢復充足的換氣，減少肺炎及肋膜積水的併發症。不過，若是看整體感染的比例（包括胸腔、腹腔及皮膚傷口等）則沒有明顯差別。

至於術後下床走路的時間，腹腔鏡與達文西手術可以隔天下床，開腹手術約2到3天。胰臟手術常見的併發症是胰液滲漏，研究發現，這3種手術在統計上沒有明顯差別。以術後住院天數來看，惠普式開腹手術約為21天左右（以臺大醫院為例），腹腔鏡及達文西手臂住院時間稍短一些，相差約5∼7天左右。

不過，有些無法預料的突發狀況，也可能會發生在手術中。譬如手術中發現患者腹部沾黏嚴重，事前的電腦斷層檢查也看不出來，此時可能必須停下達文西手術改用腹腔鏡或傳統開腹手術把傷口開大一點，以確保安全地將腫瘤拿乾淨，這些都曾經發生過，民眾也要了解。

安全，永遠是手術的最重要選項。若能達到「安全地將腫瘤切除乾淨，並廓清適當範圍的淋巴結」目標，無論是開腹、腹腔鏡或使用達文西手術都可以接受，並沒有太大差別。可是，當達文西或腹腔鏡手術無法達到安全目標時，就建議選擇開腹手術，而不是傷口較小的手術，畢竟，救命要緊，傷口花點時間能慢慢復原，生命無可替代，沒法再重來一遍。

以往認為，一旦確診胰臟癌，如果還可以開刀，應該愈快動手術愈好，但是約2020年起有許多醫學證據顯示，針對胰臟腺癌腫瘤接近血管（borderline resectable）的患者，手術前先接受前輔助化學治療，先把腫瘤縮小，把可能轉移出去的癌細胞清除乾淨，再來做手術，如此可以減少癌細胞遠處轉移與局部復發的機率。

此方式還有其他好處，術前化療可當作「前測」，若腫瘤縮小代表此化療配方有效，病人術後還需要化療的話，可以直接銜接此配方，減少以往需做3∼6個月化療才知道有沒有效的時間，提高存活機會。

再者，有些病人診斷當下其實癌症已經轉移出去，只是影像檢查還看不出來，在化療期間若出現轉移，患者就不需要白挨一刀；若沒有轉移，則較能安心接受手術。

不過，目前胰臟腺癌手術前輔助化療仍有一些爭論，譬如在化療期間患者病情突然惡化，原本評估可以手術，後來卻不行，雖然這是患者本身的病情發展，並非化療導致惡化或延誤，可是仍會造成醫病之間的緊張壓力。再來，化療會讓之後的手術困難度提高，像患者的組織纖維化、沾黏或出血量多等，這些原因都會讓前輔助化療的採行並未普及。另外如化療處方、化療方式（protocol）、是否適用在可切除的（resectable）胰腺癌病患，還有待未來更多的臨床研究結果告訴我們。

因此，是否要做手術前輔助化療？建議可與醫師充分討論，再做評估選擇。