108期
出刊日:2024-10-15
返回上一層加速消滅肝癌! 6大挑戰解析
隨著相關防治措施的推展,台灣肝病及肝癌的嚴重性有下降趨勢,台灣早期肝癌病人的5年存活率更位居全球前段班,但若想加速擺脫肝癌對國人生命的威脅,仍面臨許多挑戰,亟待突破。
諮詢╱陳健弘(臺大醫院癌醫中心分院副院長、臺大醫學院內科副教授、臺大醫院內科部主治醫師)
撰稿╱李佳欣、黃靜宜
台灣推動肝病防治長達數十年,從政府、醫界到民間,在許多有志之士的齊心投入下,不僅慢性肝炎及肝硬化已掉出十大死因排行榜,近年來肝癌的標準化發生率與死亡率也呈現逐年下降趨勢。根據2023年肝癌標準化的死亡率為每十萬人口16.04人,與1996年最高點的每十萬人口29.5人相比,下降的幅度不小。
肝癌標準化發生率與死亡率的減少,與全面施打B肝疫苗政策、推動肝病篩檢及有效的抗B、C肝病毒藥物治療有關。不過,仍有一些數據顯示台灣要加速消滅肝病,還有許多的挑戰與進步空間。
挑戰1:肝癌死亡人數下降幅度有限
首先必須提醒,台灣「肝癌標準化死亡率」的下降曲線雖然很明顯,但此一指標不能全然反映肝癌現況,且容易讓我們過度樂觀地看待肝癌防治的成效。
癌症死亡率的計算方式其實分為兩種,一種是「粗死亡率」,也就是直接將「癌症死亡人數」除以「總人口數」,可直覺地呈現一個國家內因某一癌症死亡的人口比率。
另一種是「年齡標準化死亡率」,適合用於國際間的比較,因為年齡是影響疾病發生率的重要因素,如果各國年齡結構差異很大,直接比較死亡人數有失公平性;因為高齡人口多的國家,罹癌人數勢必較多,因癌症死亡的人數當然也會比較高。因此,為了比較各國數據,在計算時會將粗死亡率按年齡分層,再依據一個「公定的年齡結構標準」來做加權調整,這樣國際間比較的基準才能一致。
不過,因為國際間是以世界衛生組織2000年的年齡結構為標準,屬於年輕人佔比高、老年人少的金字塔型分佈,高齡患者會以較低的權重計算,因此對於人口高齡化的台灣來說,高齡者所佔的權重較低。而由於台灣新診斷肝癌病人的平均年齡與20年前相比多了8歲,也就是肝癌病人已經高齡化,計算後,台灣肝癌的年齡標準化死亡率自然又更低。
若不與國際比較,單看肝癌的粗死亡率與死亡人數較能反映國內的真實狀況(如上表)。近十年來,台灣肝癌死亡人數每年減少不到200人,甚至也有較前一年增加的情形,粗死亡率變動不大,這樣的成績似乎還有很大的努力空間。
挑戰2:晚期肝癌治療存活率為全球後段班,健保藥物給付規定過嚴
從肝癌病人的5年存活率來看,治療成效也有待加強。根據國內一項研究(註1),台灣肝癌病人的5年存活率及中位存活年的數據顯示,早期與晚期的治療結果差距非常大。
與其他國家相比,台灣肝癌早期病人的存活率因肝癌手術及局部治療(例如電燒)純熟、患者接受度也高,在存活率的表現上居全球第二,僅次於日本,甚至有些研究數據顯示表現得比日本更佳。而肝癌中期病人的存活結果也不差,落在國際平均水平上。但肝癌晚期病人的存活率就比許多先進國家來得低。若看存活時間的中位數,台灣晚期肝癌病人只有約9個月,與日本20個月相比,足足差了將近一年。
可能的因素就是國內健保制度雖然照顧了多數民眾的醫療需求,但在癌症新藥給付方面速度較慢、給付的條件也相對嚴格。舉例來說,肝癌免疫療法的給付條件較為嚴格,一定要腫瘤縮小才能繼續用藥,就算腫瘤控制到沒有變大也不能繼續用藥;或是國外已有新藥但國內引進速度緩慢。相較之下,國外先進國家使用新藥的速度較快、限制少,病人有較多的藥物與治療策略可嘗試。不過藥物給付議題牽涉到健保財務,需要政府願意進行較大的制度面改革。
挑戰3:晚期肝癌比率未見減少,須投入更多資源於早期篩檢
肝癌的病程進展經常無聲無息,早期無明顯症狀,當發現症狀就醫時往往已是晚期,此時治療的效果當然較不好。而十幾年來,國內各期肝癌病人的比率又是如何?
2011∼2019年,我國肝癌0期病人的比例已從6.2%增加到11.3%,肝癌早期病人也有些微增加,肝癌中期的比率也有減少,但晚期的病人比率則維持在25%左右,沒有明顯變化。推論晚期肝癌的比率未能減少,是因有一群人有B、C肝卻始終沒有出來篩檢,等到有症狀才就醫,都是晚期了,如何改善此一情況仍有待努力。目前政府或民間團體經常針對偏鄉舉辦肝病篩檢活動,但仍難保證潛在的病人都會走出家門參與活動受檢;未來可強化與在地社區組織的合作,透過基層衛生所、衛生服務中心主動拜訪社區居民,甚至由醫療院所到鄉鎮鄰里進行外展的腹部超音波、抽血檢查服務,由個案管理師主動聯繫有B、C肝的民眾前來受檢,提高追蹤比率。
另一方面,腹部超音波是很好的篩檢工具,但台灣有能力執行腹部超音波的醫師集中在肝膽腸胃專科,全台估算不超過2000名,應盡量擴大培養其他科別的醫師人力,才能服務更多需要的民眾。
挑戰4:借鏡日本,肝癌高危險群追蹤項目應加強
若向肝癌防治的「資優生」看齊,日本肝癌早期的病人比例更多,晚期病人比例只佔6%,原因在於日本政府將資源放在前端,補助較多的篩檢項目及更密集的追蹤頻率。
肝癌高危險群的追蹤方式以「腹部超音波」及「甲型胎兒蛋白指標(Alpha-fetoprotein,簡稱AFP)」最普遍,這兩種方式各有其限制,相互搭配可提升病灶被篩出的機會。若有異常可進一步以電腦斷層檢查做確認。
由於有三分之一的小型肝癌病人AFP數值是正常的,近年另有一種新的腫瘤標記「PIVKA-II」,稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白質-II(Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II, PIVKA-II),相較於單獨使用AFP的敏感度約60%,若合併使用AFP、PIVKA-II與腹部超音波,可將篩檢肝癌的敏感度提高至80%以上,因此目前也被亞太肝病學會、日本肝病學會推薦用於高危險群的篩檢。
但國內健保對「PIVKA-II」的給付條件嚴格,僅針對具有肝硬化之慢性肝炎(含酒精性肝硬化)病患,且每年以兩次為限,若不符條件需自費約600∼1000元不等。
肝癌還有個很有潛力、敏感度更高的腫瘤標記AFP-L3,在台灣仍僅限實驗室研究用,但日本已在臨床使用。日本允許病人同時以AFP-L3、AFP與PIVKA-II等3個腫瘤指標去篩檢,還有腹部超音波;此外,只要屬於最高風險者(肝硬化患者),每3個月可做一次電腦斷層追蹤,亦即日本肝癌的檢查項目較為全面,可以找到許多肝癌早期病人,值得台灣借鏡。
挑戰5:肝癌病人高齡化、共病多,治療複雜度變高
與許多癌症都有年輕化的趨勢相比,肝癌反而是「高齡化」的疾病。20年來,台灣新診斷肝癌病人的平均年齡從57.9歲延後到66.1歲,高了將近8歲(註2);而日本肝癌高齡化的情況更明顯,患者平均年齡為70多歲。
肝癌發病年齡變晚的原因,目前認為,B、C型肝炎雖然已有抗病毒藥物可以治療,可以有效抑制病毒在人體內的複製,但這些患者發生肝癌的風險仍然存在,發病可能會延遲到老年。主要危險因子是肝硬化與年齡較大。
肝癌病患年紀越大,也意味著治療的複雜度變得更高,因為患者可能同時伴隨著腎臟病、冠心病、糖尿病等多重共病與體力衰弱的狀況,無論在手術的評估與藥物的選擇策略上,都會有較多限制,醫療人員也需花更多的心力治療一位病患。
挑戰6:非B、C肝病毒相關肝癌的發生率增加
由於抗B、C肝病毒藥物的治療,肝癌病人中,因B、C型肝炎病毒造成的肝癌比率逐漸下降,但非B、C肝病毒引起的肝癌(NBNC-HCC),比率逐漸升高,數據顯示,近10年來,台灣NBNC-HCC的比率已從10%上升到20%左右,翻了一倍。
而日本更明顯,近期數據顯示,日本的肝癌NBNC-HCC的比率甚至已經超過一半。其原因目前認為可能與代謝疾病(如肥胖、三高)、環境和遺傳因素以及菸酒習慣相關,其中,又以糖尿病人與BMI>27的患者風險較高,而具有抽菸和飲酒習慣的肝癌患者,預後較差。
雖然非B、C肝病毒引起的肝癌多指向與脂肪肝密切相關,但是仍有待更多證據支持。全球有許多研究如火如荼進行中,如何找到NBNC-HCC的肝癌高危險族群,早期篩檢,是未來的一大挑戰。
肝病防治學術基金會過去三十年所舉辦的免費肝炎及肝癌篩檢活動,最近四年所舉辦的「全島一肝—今年超了沒?全民腹超十年計畫」以及透過各種方式宣導B、C肝篩檢的重要性,即是為了鼓舞國人要確認自己有無B、C肝,若有,則一定要定期追蹤,及早治療,也是突破「消滅肝癌6大挑戰」的最佳策略。
(註1)2011年至2019年台灣肝細胞癌臨床特徵與
存活率的長期趨勢https://www.mdpi.com/1999-4915/15/1/126
(註2)數據來源為註1與此篇研究:Secular trends and geographic variations of hepatitis B virus and hepatitis C virus‐associated hepatocellular carcinoma in Taiwan - Lu - 2006 - International Journal of Cancer - Wiley Online Library
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