第108期
出刊日:2024-10-15
返回上一層有胃食道逆流症狀卻一直治不好? 恐是其他問題!
胃食道逆流的症狀背後可能潛藏著不同的病因,如果一直倚賴控制胃酸的藥物治療卻不見效,應接受進一步的檢查,對症治療,才能解除多年的困擾!
諮詢╱ 曾屏輝(臺大醫學院內科臨床教授、臺大醫院綜合診療部內視鏡科主任、臺大醫院內科部胃腸肝膽科暨健康管理中心主治醫師)
撰稿╱ 黃筱珮
胃食道逆流(gastroesophageal reflux disease, GERD)可說是現代人的文明病,簡單來說,胃裡面的食物或是胃酸通過食道與胃的交接口,逆流到食道,造成不適症狀,甚至造成食道灼傷,皆可稱為胃食道逆流。

常見病因為賁門鬆弛或飲食生活習慣不良
食物是經由口腔、食道進入胃部,食道與胃之間的賁門括約肌平常是關閉的,只有吞嚥食物時會打開,食物進入胃之後又會關閉。那麼為什麼該由消化道一路向下的食物,會反而「逆流而上」?常見原因即賁門鬆弛,因賁門連接著食道與胃,一旦鬆弛無法關緊且腹壓又增加時,就容易逆流。賁門鬆弛的原因可能與年紀老化有關;肥胖或懷孕,也會因腹壓較高、賁門鬆弛導致胃酸容易逆流。
此外,不良的生活飲食習慣也會影響胃食道逆流的發生,例如三餐飲食不正常、暴飲暴食、狼吞虎嚥,或是一吃飽就躺下。還有經常食用咖啡、酒、茶、碳酸飲料及高糖分、高油脂、過酸、過辣等刺激性食物;抽菸、熬夜、作息不正常等,都會刺激胃酸過度分泌,引發逆流。
總之,胃食道逆流並非單一原因造成的疾病,醫師會仔細詢問病史,配合身體理學檢查,找出確切原因對症治療。
治療胃食道逆流常用藥物
發生胃食道逆流時,胃中的內容物會通過賁門,向上逆流到食道,因此患者經常感到胸口灼熱疼痛、嘔酸水、胃脹胸悶、喉嚨異物感、慢性咳嗽、口中有酸苦澀味等種種不適感,導致生活品質受影響。如果逆流情形嚴重,可能導致食道灼傷、發炎甚至狹窄,演變為巴瑞特氏食道(Barrett's esophagus),埋下食道癌隱憂。
最常見的治療方式為給予控制胃酸相關藥物,其中一大類是「傳統制酸劑」:例如碳酸氫鈉、碳酸鈣、鋁鎂化合物、鋁鎂鹽混合劑等,利用中和胃酸效果緩解胃酸造成的不適。另外一大類是「胃酸分泌抑制劑」,包括H2組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦抑制劑(PPI),以及近年來最新研發的鉀離子競爭性胃酸抑制劑(P-CAB),皆是藉由抑制胃酸的分泌,以改善症狀。
在上述藥物之中,PPI是目前治療的主流。如果逆流的症狀嚴重或頻率極高,或是使用其他藥物一段時間後未能有效改善,以及有糜爛性食道炎的患者,通常就會投予此藥。
其他的藥物還包括海藻膠成分的藥物,飯後服用,可以阻絕胃酸與黏膜接觸。胃腸蠕動劑(例如metoclopramide)可以促進胃排空速度,減少用餐後食物逆流機會,也可作為輔助治療。
還有一種能讓賁門緊縮的藥物,如果病人有頻繁下食道括約肌的鬆弛,會考慮加上GABA-B受體促效劑的藥物,幫助下食道括約肌緊閉,但此類藥物會產生頭暈不適的副作用,臨床上較少開立。
對於賁門鬆弛的病人,若使用藥物治療仍然無法改善症狀,還可考慮以內視鏡或外科手術解決賁門鬆弛問題。
診斷胃食道逆流有多項檢查工具
由於造成逆流症狀的原因非常多,胃鏡檢查是最常使用的工具,可以排除器質性的病變,例如是否有腫瘤導致食物下不去胃裡而產生逆流現象。胃鏡也可觀察賁門是否鬆弛、食道黏膜是否出現發炎、糜爛、潰瘍等變化,有這些糜爛性變化,較能佐證確實有胃酸逆流。
不過,臨床上有一些病人在胃鏡下不見得會看到食道黏膜灼傷,但逆流症狀卻非常厲害,屬於「非糜爛性逆流疾病」,這類患者接受氫離子幫浦抑制劑(PPI)藥物治療的效果通常都很差,做胃鏡也看不出所以然,此時就需要搭配其他檢查。
近年來國際上胃食道逆流診斷遵循的「里昂專家共識(Lyon consensus)」認為,診斷胃食道逆流除胃鏡外,少數病人還應加上24小時食道酸鹼值阻抗測定及食道壓力檢查,以利醫師做出正確的鑑別診斷。新型檢測工具如下:
24小時食道酸鹼值阻抗測定:
這項檢查是利用多管腔食道內阻抗併酸鹼度檢測儀(MII-pH),將一條細長的管子(上有感應器)從受檢者鼻腔置入食道,並讓受檢者隨身攜帶一台記錄主機,連續24小時偵測胃酸是否逆流到食道以及次數。


圖說:受檢者隨身攜帶一台主機,可連續24小時偵測胃酸逆流情況。(圖/曾屏輝醫師提供)
高解析度食道壓力檢查(HRM):
這項檢查可了解患者食道蠕動力量的強弱。胃食道逆流患者有時會合併食道運動功能異常,而食道蠕動異常疾病,如食道弛緩不能(achalasia),也會出現逆流的症狀,這類患者若一味使用傳統抑制胃酸藥物自然效果不佳,HRM能找出確切病因。
高解析度食道壓力檢查(HRM):
這項檢查可了解患者食道蠕動力量的強弱。胃食道逆流患者有時會合併食道運動功能異常,而食道蠕動異常疾病,如食道弛緩不能(achalasia),也會出現逆流的症狀,這類患者若一味使用傳統抑制胃酸藥物自然效果不佳,HRM能找出確切病因。
以上兩種檢查加上胃鏡,是完整診斷胃食道逆流的檢查工具,不過,並非每家醫療院所都有這三種設備,因此臨床上對於疑似胃食道逆流患者,多半還是先安排胃鏡檢查,給予藥物治療;若藥物服用8周仍無效,再安排其他兩項檢查,這也是健保給付的條件。
無線酸鹼監測膠囊可免放導管
檢測食道酸鹼值還有更新型、無須導管的工具,稱為「無線酸鹼監測膠囊(Bravo)」。這是在麻醉下,透過胃鏡將膠囊固定在受檢者食道和胃的交接口上方6公分處,之後透過無線傳輸方式記錄長達96小時食道酸鹼度變化,醫師再根據檢查結果、症狀與作息紀錄,評估造成病患不適的真正原因。96小時後無線膠囊會自行脫落,隨糞便排出體外。不過這項檢查目前需自費。
經由上述檢查,若發現患者雖有胃食道逆流症狀,實際上卻沒有發生逆流或逆流並不嚴重,就要考慮症狀可能是心因性或是功能性的問題,尋求其他治療。

有胃食道逆流症狀卻一直治不好? 逾8成為「功能性食道疾病」
有些患者長期有胃食道逆流症狀,也服用各類治療藥物,卻不見效。臺大醫院曾屏輝教授研究團隊發現,這類「難治性胃食道逆流」患者高達8成實為「功能性食道疾病」(functional esophageal disorders),常合併焦慮、憂鬱等身心問題及睡眠障礙,難怪制酸藥物都沒效。
這項研究是針對190位對PPI藥物治療反應不佳的逆流病人,檢測發現逾8成都屬於功能性疾病,其中57.9%屬於功能性胸口灼熱(functional heartburn),25.3%是屬於逆流過度敏感型(reflux hypersensitivity),這兩種合計83.2%;只有16.8%屬於「非糜爛性逆流症(non-erosive reflux disease)」,也就是確實是胃酸造成的不適。
這些患者感受到的症狀與真正因胃酸逆流造成的患者感受一樣,甚至有過之無不及。在接受24小時MII-pH檢測時,患者自覺不適就會按一下按鈕,有患者觸控按鈕超過百次,可是最後比對酸鹼度時發現他根本沒有胃酸逆流,也就是「假逆流」;而有些患者確實有胃酸逆流,但數值並未超標,卻感到非常不舒服,屬「過度敏感型」。
這類患者的症狀多半肇因於過度緊張焦慮導致自律神經失調,腦腸軸傳導出現異常,因此建議接受身心科諮詢及治療,此外也要注意飲食與生活作息的規律,保持充足睡眠、心情平穩,有利於病情控制。
另外,還有一類「食道弛緩不能」(achalasia)的患者,病因可能與神經元受損或自體免疫疾病有關,其食道中下段幾乎無法蠕動且下食道括約肌舒張出問題,常常一躺下,積在食道的食物就直衝上來,診斷須靠高解析度食道壓力檢查,確認賁門鬆緊度與食道收縮力,以對症治療。
總而言之,胃食道逆流的治療並非給予控制胃酸的藥物如此簡單,需透過詳細病史詢問及各種客觀檢查仔細地推敲出確切病因,給予「個人化」的精準治療,才能有效面對這個惱人的文明病!

「胃上嗝氣」也易被誤認為胃食道逆流!
有一群患者長期持續的嗝氣,也常被當做胃食道逆流患者,實則為「胃上嗝氣」(supragastric belching)所致,服用PPI藥物對於病情沒有改善效果。
一般所稱的「嗝氣」是指「胃嗝氣」(belching),因為進食時空氣跑到胃裡,經由嗝氣達到把空氣排出的作用,例如喝完碳酸飲料後,通常氣嗝出來就沒事了。但「胃上嗝氣」不同,患者一開始可能因為緊張焦慮,為了舒緩食道或胸口的不適感,頻繁嗝出少量空氣,時日一長,往往不自覺地把空氣吞進食道再嗝出,不斷重複動作、發出聲音。有時也合併胃酸逆流,所以病人或醫師也因此認為是胃食道逆流,使用PPI藥物治療。
例如有位30多歲的年輕人長期打嗝及胃酸逆流,一直以為是胃食道逆流所致,甚至自費接受最新的內視鏡手術將賁門縮緊仍未改善,嚴重影響其生活品質。患者經轉介至臺大醫院接受高解析度食道壓力檢查及24小時食道酸鹼值阻抗測定,才發現他的胃酸逆流主要是過多的胃上嗝氣引起!因此,除了給予PPI治療胃酸,也安排他接受吞嚥訓練及語言治療,結果症狀大為改善,幾乎不用再服用PPI。
由於胃上嗝氣屬於「行為」造成的疾病,診斷確立後,會轉介至耳鼻喉科評估,由語言治療師進行吞嚥(或呼吸)訓練和語言治療,教導患者學習正確的呼吸與吞嚥方式,正確運用肌肉,避免錯誤的吞空氣行為,並照會身心科。這類患者因為找到了真正的病因,接受正確的治療方式,病情都能明顯的改善,回復正常生活。
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