脂肪肝可能讓肝腫瘤 在超音波下「隱形」 增加肝癌消融治療難度！

 

年逾半百的朱先生經常應酬又缺乏運動，日積月累變成身材中廣「泡芙人」，身體質量指數（BMI）高達38，患有重度脂肪肝。某次健檢，甲型胎兒蛋白（AFP）指數超標，因同時為C肝感染者，醫師認為有腫瘤風險，建議進一步接受磁振造影（MRI）檢查，結果發現1公分大小的肝癌。醫師原規畫以超音波導引消融為朱先生進行治療，然而他肚皮內有一層厚厚的脂肪，加上重度脂肪肝的干擾，使醫師在進行超音波定位時遇到阻礙，腫瘤彷彿「隱形」了，難以定位下針。後來醫師改採電腦斷層（CT）導引，並搭配血管攝影定位腫瘤，才讓肝腫瘤「現形」，順利完成治療。

 

正常的肝臟中，脂肪約佔肝重量的2～5%，當肝內脂肪囤積量超過肝重量的5%，即是醫學定義的脂肪肝。脂肪肝的成因為肥胖、血脂異常、糖尿病等，使過多的三酸甘油酯（油滴）累積在肝細胞內，可能影響肝細胞生化代謝反應，嚴重者甚至導致肝細胞壞死，引起肝纖維化與肝發炎指數異常。

 

脂肪肝的黃金診斷標準是病理切片，即透過肝穿刺取得一些肝組織，再由病理科醫師以目視測定有脂肪的肝細胞比率，若小於5%代表沒有脂肪肝；5%～33%是輕度脂肪肝；33%～66%是中度；66%以上即重度。不過因肝穿刺具侵入性，一般較少以侵入性檢查來測量肝臟脂肪。

 

臨床上，超音波是最常用來檢查與評估脂肪肝程度的檢查，脂肪肝愈嚴重者，超音波反射訊號越強，在螢幕上會呈現越強烈的白色影像；醫師依據腹部超音波影像中肝臟的影像訊號強度及其他特徵，可將脂肪肝分為輕度、中度、重度。

 

肝臟纖維震波檢查也可以評估脂肪肝，利用肝纖維化掃描儀（FibroScan）發出震波，穿透表層組織掃描肝臟組織，藉由評估震波通過肝臟組織時的衰減程度，分辨肝臟脂肪含量（CAP數值）。

 

此外，磁振造影也可以檢測肝臟脂肪量，且更為準確，但此一檢查價格較為昂貴，較少用來評估脂肪肝。

 

大部分輕微的脂肪肝對人體沒有重大危害，但脂肪肝仍可能造成肝發炎指數升高。若脂肪肝較為嚴重，因長期大量脂肪浸潤肝細胞，會使肝細胞慢性發炎，逐漸發生反覆的脂肪變性、壞死、再生等，最後可能導致肝硬化，甚至肝癌。

 

由於脂肪肝議題愈來愈受到重視，近年來有一些研究探討國人罹患肝癌又同時有脂肪肝的情形。臺大癌醫中心綜合內科部蔡豐百醫師與臺大醫院內科部蘇東弘教授針對臺大醫院的臨床資料庫進行研究分析，收集近600位接受消融治療的肝癌病人，其中合併有脂肪肝（診斷依據為超音波影像）者約140人，比例約4分之1。

 

徐士哲醫師則分析2016年至2023年這8年間他所收治、接受消融治療的肝癌病人，989名肝癌病人之中，沒有C肝抗體也未測到B肝表面抗原（HBsAg）者為48人，這些人歸類為「非B、C肝病毒引起之肝癌（NBNC-HCC）」。其中40人接受肝臟病理切片檢查，證實有脂肪肝者為22人，患者平均年齡為72歲。

 

探究這些NBNC-HCC病人罹患肝癌的原因，雖然脂肪肝的「嫌疑」較大，但仍不能完全歸咎於脂肪肝，因為針對這些人檢測B肝核心抗體（Anti-HBc）幾乎都為陽性，所以不能排除這些人曾經感染B肝，只是現在測不到B肝表面抗原了。尤其台灣較為年長的族群多未接種B肝疫苗，因此他們B肝表面抗體陽性大多是自然感染B肝所致，罹患肝癌的原因不能完全排除B肝病毒所致。

 

罹患肝癌且合併脂肪肝的患者，在治療上面臨較大挑戰，因為脂肪肝可能影響醫師透過超音波定位肝腫瘤，使醫師難以準確辨識肝腫瘤的位置，進而影響消融治療的執行效果。

 

一般來說，當消融探針進入肝臟且開始進行燒灼時，組織內的水分子受熱氣化，原本就會對超音波影像產生干擾，不過還在可接受範圍內。一旦肝細胞脂肪過多，會對超音波影像產生更嚴重的干擾，影響醫師對肝腫瘤輪廓的整體掌握，這時在哪個肝臟位置下針、治療範圍多大，對於執行醫師而言形成較大考驗，僅能依靠醫師的經驗判斷。

 

目前已有即時融合影像（real-time fusion imaging）技術，可將兩個不同的影像即時地融合在一起，一個是事前擷取的影像（如CT、MRI或是超音波對比劑影像等），另一個是即時的肝臟超音波影像，藉此提升腫瘤偵測率和消融治療的準確度。

 

然而如果是重度脂肪肝，即使藉由即時融合影像還是可能難以確定腫瘤位置。這樣的病人若還是打算採取消融治療，則需改以電腦斷層導引並搭配血管攝影、注射碘化油（lipiodol）進行肝臟腫瘤的定位，因為電腦斷層影像不會受到脂肪的干擾。如果病人因故不能做電腦斷層或血管攝影術，還有外科手術治療的選項。

 

前述蔡豐百醫師的研究分析結果顯示，消融術後肝癌復發的風險與脂肪肝的存在與否無關，但與肝癌期別以及肝臟纖維化的程度有關。徐士哲醫師針對他上述研究中40名接受消融治療的肝癌病人，進一步探究發現，早期肝癌病人若同時有脂肪肝，肝癌復發風險會比較高，且早期肝癌病人比零期更易復發。但因為研究人數不多，尚需更多的數據佐證。

 

此處之肝癌分期是依據巴塞隆納臨床肝癌分期（簡稱BCLC分期），依據病況將肝癌分為0、A、B、C、D期。腫瘤單一顆小於2公分且肝功能佳可歸為零期肝癌；單顆腫瘤大於2公分或小於等於3顆、每顆腫瘤小於3公分，且肝功能可，屬於A期（早期肝癌）。

 

日本東京大學也曾進行一項肥胖對於肝癌消融治療成效的影響分析研究。該研究中病人接受消融治療後，會於當日立即以電腦斷層評估治療成效，若腫瘤未治療完全，則再次進行消融治療，直至腫瘤清除完成。該研究發現，219名BMI大於25、屬於肥胖的病人，平均要做1.9次消融術才能達到滿意的治療成果；524名BMI小於25的患者則是平均接受1.7次即可清除，此一差別有統計上的意義。至於肥胖對於局部肝腫瘤復發或長期存活等預後指標，則沒有明顯的影響。

 

另一篇日本群馬縣學者的研究報告也發現，「肥胖會減損消融治療的成功率」。研究者比較74名體重過重與124名體重正常的肝癌患者第一次做治療的成效，以電腦斷層做為評估療效的檢查工具，結果發現體重過重與未過重患者，其消融治療成功率分別為78 .4%與90.3%。額外要追加做第二次治療的比率，過重者是20.3%，未過重者是9%，皆有顯著差異。

 

總而言之，肝癌病人若有嚴重脂肪肝，或多或少會造成肝癌治療的困擾，影響療效。臨床上曾有一位66歲的阿伯，他原是BMI高達36的肥胖體型，有嚴重的脂肪肝，4年前又被診斷出肝癌合併重度肝纖維化。因為他的肝腫瘤偏大，醫師建議分兩階段治療，第一階段先做經肝動脈化學栓塞治療（TACE），第二階段再做射頻消融，並囑咐他要盡快改善脂肪肝的問題。

 

阿伯接受栓塞治療的同時也戒酒和控制體重，加上規律運動、調整生活型態，兩個多月的時間整個人就「小一號」，肝發炎指數也從紅字變正常，因此順利接受第二階段超音波導引下的消融治療，肝穿刺病理檢驗證實阿伯的脂肪肝已經消失。經治療後至今3年，未再復發。

 

此案例也顯示，甩掉脂肪肝不一定需要依靠藥物，可透過節制飲食、規律運動、減重、調整作息等方式改善。飲食上要注意，不單是油脂有熱量，含糖高的食物、含酒精飲料都應該要減少或戒除，只要持續一段時間就能見效。脂肪肝改善了，對全身健康都有助益！