歐洲新版肝癌診療指引發布 台灣的肝癌診療現況又是如何？

 

 

新版指引強調根據個人風險進行肝癌發生之監測，可透過統計模型（如 PAGE-B、aMAP）甚至AI評估肝病患者的罹癌風險，以決定適當的檢查頻率。對於肝癌高風險患者（主要是肝硬化病人），建議每6個月做一次篩檢，目前具實證的有效篩檢工具為併用腹部超音波檢查及血清甲型胎兒蛋白檢驗。這樣的策略有助於早期發現並及時治療，讓患者有較佳的預後。

 

在影像診斷方面，新指引認同以「非侵襲性方式診斷肝癌」可用於肝硬化、慢性B肝患者以及有肝癌病史者，其餘病人的肝臟結節仍需以切片做肝癌之確診。另外，雖然接受對比劑增強超音波（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）做為第一線診斷工具，但因電腦斷層（CT）及磁振造影（MRI）之診斷敏感度仍明顯高於CEUS，故仍建議優先採用CT或MRI，MRI使用肝細胞外對比劑（ECA-MRI）診斷肝癌之敏感度較肝膽細胞特異性對比劑（HBA-MRI）高。若採用CEUS，亦需依據LI-RADS（Liver Imaging Reporting and Data System）（註）的判斷標準。

 

當腹部超音波發現肝內結節時，應利用CT或MRI檢查進一步確認；反之，若CT或MRI無法確認肝臟結節之診斷時，可透過CEUS觀察結節內的血流動態資訊來加強診斷。

 

微創肝臟手術在肝癌治療中的應用也獲得肯定，包含腹腔鏡與機器手臂輔助手術，這些技術可降低術後併發症、出血量、住院時間及術後發炎反應。此外，3D 影像重建與indocyanine green螢光染色技術進一步提升了微創手術切除肝癌的精確度，使微創手術的應用更能優於傳統開腹手術。

 

肝癌的治療涵蓋手術、局部療法如經肝動脈栓塞（TACE）與系統性療法的綜合應用，新指引強調多專科團隊討論，根據患者狀況決定最適合的治療策略。歐洲肝臟研究學會指出，中期肝癌（BCLC B 期）患者的治療可從經肝動脈栓塞治療轉變為栓塞合併免疫與標靶療法，以延緩病情進展。在 LEAP-012 與 EMERALD-1這兩個臨床試驗中，栓塞合併免疫療法（PD-1／PD-L1 抑制劑）與標靶藥物（TKI 或抗 VEGF）已證明能夠顯著延長患者的無惡化生存期。

 

免疫療法的發展是新版EASL指引的另一大重點，其中，在HIMALAYA臨床試驗之STRIDE組證實療效的durvalumab（PD-L1 抑制劑）併用 tremelimumab（CTLA-4 抑制劑）雙免疫療法已正式納入，成為晚期肝癌（BCLC C 期）的一線標準治療。STRIDE 方案的總生存期（OS）為16.43 個月，顯著優於蕾莎瓦（sorafenib）的13.77個月。此外，STRIDE方案的有效率（ORR）為 20.1%，相比蕾莎瓦的 5.1% 明顯提升，進一步確認雙免疫療法在晚期肝癌治療中的價值。

 

台灣的肝癌發生率與盛行率在全世界數一數二，所以我們的肝癌診療策略在全世界名列前茅，指引也會及時更新。

 

在肝癌的篩檢上，高風險族群（包括任何原因導致的肝硬化、慢性B肝和C肝患者）健保皆提供很好的篩檢方式，所用工具包括腹部超音波檢查及血清甲型胎兒蛋白檢驗，肝硬化患者每3個月可以接受一次篩檢，沒有肝硬化的慢性B肝和C肝患者每6個月可以接受一次篩檢。世界各國的肝癌篩檢模式中，只有日本比台灣好，他們的血清腫瘤標記檢驗除了甲型胎兒蛋白外還包括甲型胎兒蛋白L-3（AFP-L3）及DCP（des-gamma carboxy-prothrombin）。

 

肝癌的治療，包括手術切除、肝臟移植、局部消融（電燒、微波、冷凍）、肝動脈栓塞、放射治療以及全身性治療，健保皆有給付。第一線的全身性治療包括標靶及免疫療法，最新的雙免疫療法（durvalumab+tremilimumab）也已於今年2月1日開始納入健保給付。至於BCLC B（中期）肝細胞癌的治療，台灣的臨床研究早已確認肝動脈栓塞加上免疫療法能提供更好的療效，只是健保尚未能給付，這有待未來繼續爭取。

 

肝癌的確立診斷，台灣也接納了不需切片的影像學診斷，主要是採用注射顯影劑的電腦斷層及磁振造影。CEUS主要採用Sonazoid，針對腹部超音波檢查發現的肝腫瘤施以CEUS，具有相當不錯的診斷準確率，惟並不適合用在日常的肝癌篩檢，目前健保並未給付。台灣的影像醫學科醫師對於電腦斷層及磁振造影檢查所得圖片判讀肝癌的經驗很豐富，能力甚佳，判斷準則也與國際接軌。

 

在此，我們要呼籲國人重視肝癌篩檢，目前我們所採用的篩檢工具與頻率領先國際，對於早期肝癌的偵測效率相當好，最重要的是肝癌高風險族群要善用之，定期如期追蹤，如此才能在肝癌發生的早期被發現，這樣就有機會予以根治，不但能降低肝癌患者的死亡率，更能大幅延長其存活期間。